Ne pas administrer d’analgésiques opioïdes dans les cas de brûlures sans envisager la coadministration de traitements d’appoint et de stratégies psychologiques et physiques.

Ne pas administrer d’analgésiques et de sédatifs (p. ex., opioïdes et benzodiazépines) sans procéder régulièrement à des contrôles, des ajustements ou une suspension/réévaluation de la dose des agents administrés.

Éviter de prescrire des analgésiques opioïdes ou des analgésiques d’association renfermant des opioïdes ou des barbituriques comme traitement de première intention de la migraine.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les triptans sont recommandés en première intention pour le traitement de la crise de migraine. Les opioïdes peuvent engendrer une sensibilité accrue à la douleur et augmenter la fréquence des crises, ce qui peut entraîner une céphalée chronique (céphalées induites par la surutilisation des médicaments), particulièrement lorsque les opioïdes sont utilisés dix jours par mois ou plus. Les opioïdes peuvent nuire à la vigilance et donner lieu à une dépendance ou à de la  toxicomanie. Céphalalgie recommendation #2.

Une utilisation prolongée des analgésiques opioïdes n’est pas recommandée pour gérer la douleur après la période postopératoire immédiate ou d’autres épisodes de douleur aiguë.

L’utilisation des opioïdes pose des risques considérables pour la santé des patients, tels que : troubles liés à leur usage, surdose et effets indésirables (p. ex., atteinte psychomotrice). Les opioïdes peuvent être des analgésiques appropriés dans certains cas, mais leur utilisation prolongée, au-delà de la période postopératoire immédiate et pour les douleurs chroniques non cancéreuses, n’est pas recommandée. Les professionnels de la santé et les patients devraient plutôt envisager des solutions de rechange, comme les analgésiques non opioïdes ou des modalités non pharmacologiques. Si le recours aux opioïdes s’impose pour le soulagement de la douleur, il faut prescrire la dose, la puissance et la posologie les plus faibles pour soulager efficacement l’épisode de douleur aiguë. Chirurgie générale recommandation #7.

N’utilisez pas d’opioïdes pour la douleur dentaire postopératoire avant d’avoir optimisé la dose d’AINS/acétaminophène.*

Pour la douleur dentaire postopératoire, il faut optimiser la dose et la fréquence des analgésiques non opioïdes (ibuprofène, acétaminophène, ou les deux). Si cela ne suffit pas pour soulager la douleur, on peut envisager le recours à un opioïde. Si un analgésique opioïde est approprié, envisager de limiter le nombre de comprimés administré. Dentisterie hospitalière recommandation #1.

N’utilisez pas d’opioïdes pour la prise en charge à long terme de la douleur abdominale qui accompagne les maladies inflammatoires de l’intestin (MII).

Les opioïdes peuvent être utilisés pour la prise en charge de la douleur abdominale dans certains cas de MII aiguës, mais leur utilisation prolongée peut masquer les symptômes d’une MII évolutive ou de ses complications (p. ex., perforation intestinale ou mégacôlon toxique). L’utilisation prolongée d’opioïdes s’est révélée inefficace contre la douleur chronique d’origine non néoplasique et elle est associée à une mortalité accrue. De plus, en raison du risque potentiel de dépendance à l’endroit des opioïdes, leur utilisation à long terme pour la prise en charge de la douleur abdominale causée par les MII est à éviter, particulièrement compte tenu de la crise actuelle soulevée par les opioïdes en Amérique du Nord. Maladies inflammatoires de l’intestin recommendation #2.

N’utilisez pas le traitement du sevrage comme seul traitement pour contrer les troubles liés à la consommation d’opioïdes.

Ne prescrivez pas de benzodiazépines pour traiter les symptômes de sevrage des opioïdes.

Ne prescrivez pas d’opiacés en traitement de première intention pour les tendinopathies.

La tendinopathie est un terme vaste qui englobe les lésions douloureuses à l’intérieur et autour des tendons en réponse à une surutilisation. Même s’il existe des tendinopathies inflammatoires aigües (p. ex., tendinite), la plupart des patients vus en médecine de premier recours présentent des symptômes chroniques (tendinose). Des options multimodales (p. ex., repos relatif, modification des activités, physiothérapie ou thérapie sportive) sont à envisager comme traitements de première intention des tendinopathies. Les opiacés ne doivent pas être utilisés à la phase initiale du traitement. Médecine du sport et de l’exercice recommendation #2.

Éviter de prescrire des opiacés pour le traitement de la douleur aiguë ou chronique non cancéreuse sans d’abord évaluer les effets secondaires, la situation d’emploi et la capacité de conduire un véhicule automobile.

L’augmentation du nombre d’ordonnances d’opioïdes s’accompagne d’une hausse simultanée des abus, des accidents graves et des décès causés par surdose. Par rapport à celles qui ne prennent pas d’opiacés ou qui en prennent à plus faibles doses, les personnes à qui l’on prescrit de fortes doses d’opiacés sont exposées à un risque accru d’invalidité et de maladie de longue durée. L’utilisation des opiacés peut causer de l’euphorie, de la somnolence ou des difficultés de concentration. Les facultés cognitives et les capacités psychomotrices sont des fonctions essentielles pour la conduite d’un véhicule à moteur et l’accomplissement d’autres tâches de travail complexes. Les prescripteurs d’opiacés pourraient être tenus de signaler qu’un patient est inapte à conduire en tout sécurité. Médecine du travail recommendation #2.

Ne continuez pas l’analgésie par opioïdes au-delà de la période postopératoire immédiate ou de l’épisode de douleur aiguë et intense.

La durée de la période postopératoire immédiate ou de l’épisode de douleur aiguë et intense est généralement de trois jours ou moins et dépasse rarement sept jours. Prescrivez la plus faible dose efficace et le plus petit nombre de doses requises pour soulager la douleur prévisible. Cette recommandation ne s’applique pas aux patients qui prennent déjà un traitement prolongé par opioïdes ou agonistes des opioïdes. Médecine familiale recommandation #12.

N’instaurez pas de traitement analgésique prolongé par opioïdes pour la douleur chronique avant d’avoir essayé les modalités non pharmacologiques et d’avoir procédé à un essai suffisant des agents non opioïdes.

Selon le mécanisme de la douleur et les comorbidités du patient, cela pourrait inclure l’acétaminophène, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), les tricycliques et les gabapentinoïdes. Les autres modalités non pharmacologiques pour la prise en charge de la douleur aiguë, subaiguë et chronique incluent : exercice, perte de poids, thérapie cognitivocomportementale, massothérapie, physiothérapie et manipulation vertébrale. L’essai des opioïdes doit se faire selon des critères clairement établis pour en vérifier l’efficacité et un plan doit être en place pour les arrêter si ces critères ne sont pas satisfaits. Médecine familiale recommandation #13.

N’instaurez pas un traitement par opioïdes chez les patients souffrant de douleur chronique non cancéreuse avant d’avoir d’abord optimisé les traitements pharmacologiques non opioïdes et autres modalités non pharmacologiques.

Plusieurs traitements non opioïdes (dont leurs solutions de rechange médicamenteuses et non médicamenteuses) peuvent procurer un même degré de soulagement de la douleur et d’amélioration des capacités fonctionnelles, et ce, de manière plus sécuritaire, sans les effets indésirables potentiellement graves des opioïdes (p. ex., préjudices découlant de la dépendance et du surdosage). Médecine interne recommandation #6.

Ne prescrivez pas d’analgésiques pour la douleur sans tenir compte de l’amélioration fonctionnelle.

Les analgésiques d’ordonnance se sont révélés capables de soulager efficacement la douleur. Mais, on a également identifié un certain nombre d’événements indésirables découlant de ces médicaments. Bien que la réduction de la douleur soit un indicateur important des résultats pour les patients, ces derniers accordent aussi beaucoup de valeur à l’amélioration de leur état fonctionnel et de leur qualité de vie. L’ajout d’analgésiques d’ordonnance n’améliore pas toujours l’état fonctionnel voire le contrôle de la douleur. Il y a également un risque important d’accoutumance à long terme. Le professionnel de la santé doit absolument travailler avec le patient afin de fixer des objectifs de traitement, réévaluer régulièrement la douleur et l’état fonctionnel ainsi que réduire progressivement ou arrêter le médicament si possible ou en présence d’effets indésirables. Médecine physique et de réadaptation recommandation #3.

Ne choisissez pas les opioïdes ou les cannabinoïdes en traitement de première intention pour la douleur neuropathique.

Les données sont peu probantes ou concluantes en ce qui concerne l’efficacité des opioïdes et des cannabinoïdes pour le traitement de la douleur neuropathique. Les risques associés sont bien documentés et incluent : les nausées, la somnolence, la perte de capacité, la dépendance et l’abus. La perte de capacité peut s’accompagner d’autres risques comme le piètre jugement au travail ou au volant. Les opioïdes comportent un risque additionnel de ralentissement de la fonction respiratoire et de décès par surdose. La douleur neuropathique peut être traitée efficacement à l’aide d’autres agents efficaces avec un profil d’effet secondaires moins nocifs et mieux tolérés que les opioïdes et les cannabinoïdes. Neurologie recommandation #3.

N’utilisez pas d’opioïdes pour traiter la migraine.

Les opioïdes ne conviennent pas au traitement de la douleur chez les patients migraineux. Le risque de préjudices comme la perte de capacité, la dépendance, l’épuisement de l’effet (tolérance), les céphalées liées à la surutilisation de l’agent et l’abus excède les bénéfices escomptés. De plus, les opioïdes peuvent exacerber les nausées et vomissements qui accompagnent la migraine. La prescription d’opioïdes pour la migraine a un effet bénéfique minime voir nul et comporte un risque prohibitif qui contribue potentiellement à la crise des opioïdes. Neurologie recommandation #6.

Ne pas prescrire d’opioïdes pour la prise en charge de l’arthrose avant d’avoir optimisé l’utilisation des approches non opioïdes de gestion de la douleur.

L’utilisation d’opioïdes pour la douleur chronique non liée à un cancer est associée à des risques importants. Une optimisation de la pharmacothérapie non opioïde et de la thérapie non pharmacologique est fortement recommandée. Les opioïdes ne sont pas supérieurs aux agents non opioïdes pour ce qui est d’améliorer la capacité fonctionnelle en présence de douleur pendant une période de 12 mois chez les patients souffrant de douleur modérée à grave à la hanche, au genou ou au dos en raison de l’arthrose. Orthopédie recommandation #4

N’administrez pas de mépéridine comme analgésique durant le travail en raison de l’action prolongée de ses métabolites et de ses effets négatifs sur le comportement du nouveau-né.

La mépéridine (Demerol), en tant qu’analgésique opioïde, soulage la douleur du travail; mais il existe de meilleurs analgésiques. La mépéridine pénètre le fœtus et son élimination est particulièrement lente. Elle persiste chez le nouveau-né et peut ainsi interfèrer avec son adaptation à la vie extra-utérine et nuire à l’allaitement. Étant donné qu’il existe des choix d’analgésiques plus appropriés, dépourvus de ce type d’effets indésirables, il est recommander d’éviter la mépéridine si des solutions de rechange sont accessibles. Obstétrique et gynécologie recommandation #5.

Ne prescrivez pas de codéine pour le soulagement de la douleur après l’amygdalectomie/adénoïdectomie chez les enfants.

Ne recommandez pas l’utilisation de médicaments en vente libre contenant de la codéine pour traiter la douleur aiguë ou chronique. Conseillez aux patients d’éviter ces médicaments et donnez-leur d’autres options sûres.

Rien n’indique que les médicaments contenant une faible dose de codéine sont plus efficaces que les analgésiques non opioïdes. La codéine est un opioïde toxicomanogène pouvant entraîner une dépendance et un trouble d’abus. Les produits en vente libre contenant de la codéine sont souvent combinés à des analgésiques non opioïdes (p. ex., AINS ou acétaminophène). S’ils sont mal utilisés, ces cocktails médicamenteux risquent d’entraîner non seulement une dépendance à la codéine et un trouble d’abus de substance, mais aussi de graves réactions indésirables en raison de leur teneur élevée en analgésique non opioïde (ibuprofène, acétaminophène ou aspirine). Les conséquences liées à de fortes doses d’analgésique non opioïde comprennent notamment une hépatotoxicité, une perforation gastrique, une hémorragie et un ulcère gastroduodénal, une insuffisance rénale, une anémie secondaire à une perte de sang chronique et une faible kaliémie (dont les complications neurologiques et cardiaques peuvent être mortelles).  Pharmacien recommandation #2.

N’instaurez pas un traitement par opioïdes et n’en augmentez pas la dose pour la douleur chronique non cancéreuse avant d’avoir optimisé la pharmacothérapie non opioïde et les interventions non pharmacologiques.

Selon les données probantes, les opioïdes ne sont pas plus efficaces que les autres analgésiques pour certaines douleurs chroniques. En outre, les preuves qui s’accumulent à propos des risques de traitement aux opioïdes, y compris les troubles liés à l’usage d’opioïdes, du surdosage et d’autres effets indésirables encore récemment peu reconnus (p. ex., hyperalgésie, atteinte psychomotrice [qui exacerbe le risque de fractures], infarctus du myocarde, dysfonction sexuelle) militent en faveur d’un traitement non opioïde. Il est essentiel d’avoir une conversation sérieuse au sujet des risques, des avantages et des attentes, le tout, centré sur le patient. Pharmacies d’hôpitaux recommandation #6.

N’utilisez pas d’analgésiques opioïdes comme traitement de première intention pour la dorsalgie aiguë, non compliquée d’origine mécanique.

Plus de 90 % des dorsalgies aiguës sont d’origine mécanique; elles rentrent souvent dans l’ordre spontanément et elles peuvent être soulagées par la physiothérapie et des médicaments non narcotiques. On estime que la dépendance aux opioïdes vendus sur ordonnance trouve le plus souvent son origine dans la prescription d’opioïdes pour la dorsalgie. Or, dans bien des cas, non seulement ces derniers ne procurent pas une maîtrise adéquate de la douleur, mais en plus, les patients se trouvent exposés aux risques additionnels que sont la dépendance physique et l’hyperalgésie de sevrage susceptibles de chroniciser l’emploi des opioïdes. Rachis recommandation #6.

Ne traitez pas la dorsalgie postopératoire au moyen d’analgésiques opioïdes à moins qu’ils ne soient utilisés pour améliorer la capacité fonctionnelle et pendant une très brève période.

Les analgésiques opioïdes administrés en postopératoire causent des problèmes de constipation, de nausées et d’étourdissements, en plus d’interférer avec la mobilisation précoce et, chez certains patients, d’induire une utilisation prolongée. Les analgésiques opioïdes devraient être utilisés exclusivement selon un protocole et des paramètres stricts et bien définis. D’autres modalités analgésiques offrent une meilleure maîtrise de la douleur, facilitent la réadaptation et provoquent moins de complications. Rachis recommandation #7.

N’utilisez pas d’analgésiques opioïdes pour le traitement continu de la dorsalgie chronique non maligne.

On ne dispose d’aucune preuve claire quant aux effets positifs d’un traitement continu par opioïdes sur la douleur, les capacités fonctionnelles ou la qualité de vie. On note par contre une solide corrélation avec divers effets indésirables, tels que chutes, fractures, inhibition de la sécrétion de testostérone, hyperalgésie et dépression. Les opioïdes aggravent le risque de dépendance, d’accoutumance et de surdose. Leur utilisation prolongée avant ou après une intervention chirurgicale à la colonne vertébrale est associée à des coûts médicaux accrus et à un taux moindre de retour au travail. Rachis recommandation #8.

Ne prescrivez pas d’opioïdes pour la prise en charge d’une maladie rhumatismale chronique sans avoir d’abord épuisé les approches non opioïdes de soulagement de la douleur.

L’utilisation d’opioïdes pour soulager la douleur chronique non cancéreuse comporte des risques importants. Il faut d’abord essayer les méthodes non opioïdes et non pharmacologiques. Les opioïdes ne sont pas supérieurs aux non-opioïdes pour le soulagement de la douleur sur une période de 12 mois chez les patients souffrant d’arthrose de la hanche ou du genou modérée à grave ou de dorsalgie d’origine mécanique. Les opioïdes ne devraient être prescrits que par des médecins formés à leur sujet. Rhumatologie recommandation #6.