Gastroentérologie

Les IPP sont des médicaments efficaces dans le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO). Le médecin devrait toujours prescrire la dose efficace la plus faible procurant un soulagement des symptômes. Bien que le RGO soit souvent une maladie chronique, il peut arriver qu’avec le temps, la suppression de l’acidité ne soit plus nécessaire. Or, il est important que les patients ne prennent pas inutilement des médicaments. Voilà pourquoi il faudrait essayer d’interrompre le traitement suppresseur de l’acidité au moins une fois par année. Ne sont pas visés par cette mesure les patients atteints de l’œsophage de Barrett, ceux qui sont atteints d’une œsophagite de grade D selon la classification de Los Angeles, ou ceux qui présentent des saignements gastro-intestinaux.

Le transit œso-gastro-intestinal est un examen souvent ordonné pour explorer les causes de symptômes gastro-intestinaux supérieurs. Cet examen donne souvent des résultats faux positifs et faux négatifs par rapport à l’endoscopie. Des études ont systématiquement révélé que cet examen ne constitue pas une stratégie rentable par rapport à d’autres façons de prendre en charge la dyspepsie.

L’endoscopie est un examen précis pour le diagnostic de la dyspepsie. Mais il est rare que les personnes de moins de 60 ans présentent une pathologie organique réfractaire à un traitement servant à supprimer l’acidité ou à éradiquer l’Helicobacter pylori. C’est pourquoi la plupart des lignes directrices recommandent en première intention un traitement de la dyspepsie par inhibiteur de la pompe à protons ou un test de dépistage non effractif d’Helicobacter pylori, suivi d’un traitement si les résultats de ce test sont positifs. Si le patient présente certains signes avertisseur (dysphagie progressive, anémie ou perte de poids), il pourrait alors être indiqué d’ordonner une endoscopie.

Beaucoup de personnes souffrent de constipation. Une revue exhaustive des données révèle qu’il ne s’agit pas d’un symptôme précis permettant de diagnostiquer une maladie organique. Chez le patient de moins de 50 ans n’ayant pas d’antécédents familiaux de cancer du côlon et ne présentant pas de signes avertisseurs (anémie, perte de poids), le risque de cancer colorectal est très faible et  les risques associés à la colonoscopie l’emportent habituellement sur les bienfaits de l’examen.

Les données sont discordantes et si selon certaines, les patients atteints de MII sont exposés à un plus grand risque de maladie organique à long terme comparativement à la population générale, les taux absolus restent bas. En ce qui concerne le CCR, le risque est faible dans la population générale âgée de moins de 50 ans et les MII ne constituent pas un facteur de risque reconnu de CCR. Il semble y avoir des données minimales voire inexistantes selon lesquelles les MII accroîtraient le risque de CCR à court terme, comparativement à la population générale, à l’exception d’une étude taïwanaise pour laquelle le risque à dix ans dans le groupe souffrant de MII est 3,6 fois plus élevé, comparativement au groupe sans MII. Finalement, les données n’appuient pas l’idée que les patients puissent être rassurés par une colonoscopie normale. Le groupe pour le consensus a donc conclu que la colonoscopie de routine est généralement non justifiée chez les patients atteints de MII âgés de moins de 50 ans et les symptômes d’alarme ne semblent pas accroître le risque de CCR suffisamment pour justifier la colonoscopie de routine. Les signaux d’alarme qui justifieraient un examen sont, entre autres, saignement rectal, perte de poids et anémie.

GRADE : Forte recommandation, données de très faible qualité

On connaît bien les effets indésirables de la corticothérapie prolongée et ils sont bien documentés. Dans le registre TREAT, le traitement par prednisone a été indépendamment associé à des infections graves (rapport de risque [RR], 1.57; IC de 95 % 1,17 – 2,10;  P = 0,002). Aucune posologie-seuil inférieure sécuritaire n’a été identifiée pour prémunir les patients contre les effets indésirables. Les risques de la corticothérapie à long terme et l’absence de données pour en appuyer l’efficacité par rapport au placebo dans ce contexte ont mené le groupe du consensus à déconseiller l’utilisation des corticostéroïdes en traitement d’entretien.

GRADE : Forte recommandation, données de faible qualité

L’efficacité des corticostéroïdes à prévenir les poussées de la maladie et les risques d’effets indésirables associés à leur utilisation à long terme n’a pas été démontrée, particulièrement chez les enfants.

GRADE : Forte recommandation, données de faible qualité

Les opioïdes peuvent être utilisés pour la prise en charge de la douleur abdominale dans certains cas de MII aiguës, mais leur utilisation prolongée peut masquer les symptômes d’une MII évolutive ou de ses complications (p. ex., perforation intestinale ou mégacôlon toxique). L’utilisation prolongée d’opioïdes s’est révélée inefficace contre la douleur chronique d’origine non néoplasique et elle est associée à une mortalité accrue. De plus, en raison du risque potentiel de dépendance à l’endroit des opioïdes, leur utilisation à long terme pour la prise en charge de la douleur abdominale causée par les MII est à éviter, particulièrement compte tenu de la crise actuelle soulevée par les opioïdes en Amérique du Nord.

On peut prédire l’absence de réponse à la corticothérapie intraveineuse lors d’un épisode aigu et grave de CU après les 72 premières heures de traitement. Or, environ le tiers des non-répondeurs reçoivent néanmoins des corticostéroïdes par voie systémique en monothérapie pendant plus de 7 jours. Ce recours inefficace à la corticothérapie prolongée par voie systémique peut prolonger inutilement l’hospitalisation et accroître le risque de complications postopératoires chez des sujets qui éventuellement auront besoin d’une colectomie.

En présence de maladies inflammatoires de l’intestin (MII), les symptômes cliniques mènent souvent à l’instauration de traitements médicaux ou à leur intensification. Or, des troubles intestinaux fonctionnels (p. ex., syndrome du côlon irritable) coexistent chez 20 % des patients atteints de MII et leurs symptômes peuvent être similaires. En fait, les symptômes cliniques ne sont pas en bonne corrélation avec l’activité des MII. Par conséquent, se fier uniquement aux symptômes cliniques sans confirmer l’activité de la maladie pourrait soumettre les patients à des traitements prolongés qui risquent de causer des effets indésirables significatifs et occasionner un gaspillage des ressources.

La TDM abdominale est utile pour le diagnostic urgent des complications des MII, comme l’obstruction ou la perforation, ou pour trouver la cause d’une douleur abdominale lorsqu’on la soupçonne de ne pas être liée aux MII. La dose efficace de radiation ionisante d’une seule TDM abdominale classique (10-20 mSv) se situe à l’intérieur des limites de sécurité acceptables (< 50 mSv). Toutefois, réduire l’utilisation inappropriée de la TDM est une priorité parce que l’exposition répétée aux radiations ionisantes au cours de la vie, particulièrement chez les jeunes patients atteints de MII, peut accroître le risque de cancer. Dans un contexte de maladie aiguë (p. ex., au service des urgences), la TDM abdominale ne devrait être utilisée que lorsque l’on soupçonne une complication des MII et ne devrait pas servir pour l’évaluation de l’activité de la maladie.

La conduite d’un véhicule motorisé fait partie des activités ayant une empreinte carbone élevée. Ainsi, les voitures émettent en moyenne 206 g de CO₂ par kilomètre. À titre comparatif, un arbre mature métabolise environ 20 kg de CO₂ par année, soit l’équivalent d’un trajet de moins de 100 km. De ce fait, les déplacements de la patientèle, des personnes en visite et du personnel vers les établissements de soins de santé seraient à l’origine de 10 % des émissions du système de santé publique (National Health Service – NHS) au Royaume-Uni. Ils sont donc l’un des grands facteurs contribuant aux émissions des soins de santé.

Une étude transversale regroupant plus de 10 millions de personnes et 63 millions de consultations en mode virtuel a été associée à 3,2 milliards de kilomètres de déplacements évités par la patientèle, soit l’équivalent de 545 à 658 millions de kilogrammes d’émissions de dioxyde de carbone et de 569 à 733 millions de dollars canadiens (465 à 599 millions de dollars américains) de dépenses liées à l’essence, au stationnement ou au transport en commun.

Au fil des ans, le test de recherche de sang occulte dans les selles, en particulier par le test au gaïac, a vu son utilisation augmenter pour l’évaluation d’une maladie gastro-intestinale symptomatique, en l’absence de données probantes sur son efficacité à cet effet. Or, une méta-analyse réalisée en 2020 sur l’utilisation de ce test à titre d’outil diagnostique pour des indications cliniques a permis de conclure que les résultats n’ont pas montré que le test de recherche de sang occulte dans les selles soit doté des caractéristiques de performance acceptables pour orienter les décisions relatives à l’évaluation endoscopique. Cette méta-analyse visait à évaluer le test au gaïac et le test immunochimique fécal.

Bien que ce dernier fasse l’objet d’évaluations très rigoureuses et sélectives dans certaines régions de l’Europe afin de guider l’utilisation de l’endoscopie, il est uniquement recommandé pour le dépistage du cancer colorectal chez les personnes asymptomatiques au Canada.