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Médecine interne

Les dix-neuf examens et traitements sur lesquels on devrait s’interroger

par
La Société canadienne de médecine interne
Dernière mise à jour : octobre 2024

Ne recourez pas systématiquement aux études de neuro-imagerie (TDM, IRM ou Doppler carotidien) pour l’évaluation d’une simple syncope chez les patients dont l’examen neurologique est normal.
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Bien qu’il s’agisse d’une cause rare de syncope, les médecins doivent considérer une source neurologique pour chaque patient présentant une perte de conscience transitoire. En l’absence de signes ou de symptômes associés à des causes neurologiques de syncope (par exemple, mais sans s’y limiter, à des déficits neurologiques focalisés), l’utilité des études de neuro-imagerie présente un intérêt limité. Malgré l’absence de preuve de l’utilité diagnostique de la neuro-imagerie chez les patients présentant une véritable syncope, les professionnels de la santé continuent d’effectuer des tomodensitométries (TDM) du cerveau. Ainsi, l’utilisation inappropriée de cette modalité d’imagerie diagnostique entraîne des coûts élevés et soumet les patients à des risques d’exposition au rayonnement.

Sources :

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N’installez pas ou ne laissez pas en place des sondes urinaires sans avoir une indication acceptable (comme une maladie grave, une obstruction ou des soins palliatifs).
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L’utilisation de sondes ou de cathéters urinaires sans avoir une indication acceptable augmente la probabilité de développer une infection qui entraîne une hausse du taux de morbidité et des coûts de soins de santé. La bactériurie associée au cathéter conduit souvent au mauvais usage d’antimicrobiens et à des complications secondaires, notamment l’émergence d’organismes résistants aux antimicrobiens et d’infections au Clostridium difficile. Une étude antérieure a montré que les médecins ignorent souvent l’usage d’une sonde urinaire chez leurs patients. L’utilisation de cathéters urinaires a été jugée inappropriée dans 50 % des cas, l’incontinence urinaire étant répertoriée comme la raison la plus commune justifiant l’installation inappropriée et continue d’un cathéter urinaire. Les lignes directrices de pratique clinique appuient le retrait ou l’évitement des cathéters urinaires inutiles pour réduire le risque d’infections urinaires associées aux sondes.

Sources :

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Ressources connexes :

Trousse à outils : Sondez avant de poser – Trousse à outils pour favoriser l’utilisation appropriée des cathéters urinaires dans les hôpitaux
Ne transfusez pas de globules rouges pour des seuils d’hémoglobine ou d’hématocrite arbitraires en l’absence de symptômes d’une maladie coronarienne active, d’insuffisance cardiaque ou d’un AVC.
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Les indications pour une transfusion sanguine dépendent de l’évaluation clinique et sont également guidées par l’étiologie de l’anémie. Aucune mesure de laboratoire et aucun paramètre physiologique unique ne peuvent prédire la nécessité d’une transfusion sanguine. Les transfusions sont associées à une morbidité et à une mortalité accrue chez les patients à haut risque qui sont hospitalisés. Les effets indésirables varient de légers à graves et comprennent des réactions allergiques, des réactions hémolytiques aiguës, l’anaphylaxie, des lésions pulmonaires aiguës post-transfusionnelles, une surcharge circulatoire associée à la transfusion et une septicémie. Des études de stratégies de transfusion, qui ont été menées auprès de plusieurs populations de patients, suggèrent qu’une approche restrictive est associée à de meilleurs résultats.

Sources :

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Ressources connexes :

Trousse à outils : Pourquoi deux produits quand un seul suffit? Trousse à outils pour réduire les transfusions de culots globulaires superflues dans les hôpitaux
En milieu hospitalier, ne commandez pas de tests VTC et d’analyses chimiques de façon répétée au détriment de la stabilité clinique et laboratoire.
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Les analyses sanguines répétées fréquemment sont associées à des conséquences néfastes pour le patient hospitalisé, comme l’anémie iatrogène et la douleur. Une étude canadienne a montré d’importantes réductions de l’hémoglobine à la suite de la phlébotomie. Comme l’anémie chez les patients hospitalisés est associée à la prolongation du séjour et à la hausse des taux de réadmission et des exigences de transfusion, réduire les examens inutiles peut améliorer les résultats. Des études confirment que la réduction sécuritaire de tests de laboratoire répétitifs n’a pas d’effets négatifs sur les événements indésirables, les taux de réadmission, l’utilisation de soins intensifs ou la mortalité. Des interventions de laboratoire réduites ont également permis d’importantes économies.

Sources :

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N’effectuez pas systématiquement d’examens préopératoires (comme une radiographie des poumons, une échocardiographie ou un test cardiaque à l’effort) chez les patients subissant des chirurgies à faible risque.
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Les examens préopératoires courants pour des chirurgies à faible risque sont la source de délais inutiles, d’une détresse possible chez les patients et de coûts importants pour le système de soins de santé. De nombreuses études et lignes directrices soulignent le manque de bénéfices prouvés des examens préopératoires courants (par exemple, une radiographie des poumons, une échocardiographie, etc.) chez les patients devant subir une chirurgie à faible risque. Les analyses économiques suggèrent d’importantes économies possibles découlant de la mise en œuvre de lignes directrices.

Sources :

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National Institute for Clinical Excellence. Preoperative tests: The use of routine preoperative tests for elective surgery [Internet]. Juin 2003 [consulté le 10 février 2014].

Ressources connexes :

Guides d’information pour les patients : La radiographie des poumons avant une chirurgie est-elle vraiment nécessaire?

Guides d’information pour les patients : Échocardiogramme avant une chirurgie : Est-ce vraiment nécessaire?

Guides d’information pour les patients : Est-il vraiment nécessaire de subir des examens d’imagerie cardiaque avant une chirurgie?
N’instaurez pas un traitement par opioïdes chez les patients souffrant de douleur chronique non cancéreuse avant d’avoir d’abord optimisé les traitements pharmacologiques non opioïdes et autres modalités non pharmacologiques.
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Plusieurs traitements non opioïdes (dont leurs solutions de rechange médicamenteuses et non médicamenteuses) peuvent procurer un même degré de soulagement de la douleur et d’amélioration des capacités fonctionnelles, et ce, de manière plus sécuritaire, sans les effets indésirables potentiellement graves des opioïdes (p. ex., préjudices découlant de la dépendance et du surdosage).

Sources :

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Ne faites pas de test d’hypercoagulabilité chez les patients présentant un premier épisode de thrombose veineuse profonde (TVP) dans le contexte d’un facteur déclenchant connu.
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Le test de dépistage de la thrombophilie est coûteux et peut entraîner des effets négatifs pour le patient si la durée d’anticoagulothérapie est prolongée de façon inappropriée ou si le patient est identifié à tort comme étant thrombophilique. Le test de dépistage de la thrombophilie ne modifie pas la prise en charge de la thromboembolie veineuse (TEV) qui survient dans le contexte de facteurs de risque transitoires majeurs de TEV. Lorsque la TEV se présente dans le contexte d’une grossesse, d’un traitement hormonal ou chez un patient qui a des antécédents familiaux importants plus un facteur de risque transitoire majeur, le rôle du test de dépistage de la thrombophilie est complexe. On conseille alors aux patients et aux professionnels de la santé d’obtenir l’avis d’un expert en TEV.

Sources :

Gupta A, et coll. Thrombophilia Testing in Provoked Venous Thromboembolism: A Teachable Moment. JAMA Intern Med. Le 1^er août 2017; vol. 177, n^o 8 : p. 1195-1196. PMID : 28586816.

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Ne prolongez pas les interventions de maintien de la vie ou n’augmentez pas le niveau de soins à celui des soins intensifs sans d’abord établir le pronostic, les préférences et les objectifs des soins.
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En fin de vie, les patients et les familles préfèrent souvent que l’on évite les interventions cliniques invasives ou extrêmes. Or, de nombreux patients mourants subissent des interventions de maintien de la vie non bénéfiques en partie parce que les médecins négligent de s’informer des préférences de leurs patients, de formuler des recommandations appropriées et de participer à une prise de décision partagée.

Sources :

Cardona-Morrell M, et coll. Non-beneficial treatments in hospital at the end of life: a systematic review on extent of the problem. Int J Qual Healthcare. Sept. 2016; vol. 28, n^o 4 : p. 456–469. PMID : 27353273.

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Ne demandez pas d’intervention coronarienne percutanée (ICP) pour le patient dont la maladie coronarienne est stable et ne présente pas de caractéristique à risque élevé, si le patient est asymptomatique ou n’a pas subit un traitement optimal.
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Les interventions coronariennes percutanées (ICP) pratiquées en l’absence d’une indication claire sont coûteuses et exposent le patient à des risques liés aux soins, au rayonnement, aux produits de contraste et aux complications éventuelles liées aux endoprothèses. Les patients avec symptômes contrôlés par un traitement médical optimal et dont les examens non invasifs (épreuve d’effort sur tapis roulant, imagerie de perfusion myocardique, échocardiographie à l’effort, angiographie par tomodensitométrie, etc.) n’ont pas révélé de risques élevés* ne devraient pas être référés en ICP.

*Ce tableau montre les résultats d’examens non invasifs associées à un taux de décès ou d’infarctus du myocarde (IM) annuel > 3 %

Sources :

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Ne demandez pas une surveillance continue par télémétrie hors de l’Unité de soins intensifs sans utiliser un protocole régissant sa cessation.
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Les lignes directrices publiées fournissent des indications claires sur l’utilisation de la surveillance télémétrique en fonction de la fréquence, de la gravité et de la durée des symptômes, et des conditions dans lesquelles ces derniers se présentent. L’utilisation inappropriée de la surveillance télémétrique peut augmenter le coût des soins et réduire la mobilité du patient. De plus, les faux positifs sont susceptibles d’accroître la charge de travail et les interruptions pour les professionnels de la santé, en plus d’entraîner une anxiété inutile pour les patients.

Sources :

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Ne commencez pas de traitement d’entretien à long terme (p. ex. bronchodilatateurs, corticostéroïdes par inhalation, antagonistes des récepteurs de leucotriènes ou autres) chez les patients adultes atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou d’asthme présumé, sans d’abord confirmer le diagnostic au moyen de tests objectifs tels que la spirométrie ou le test de provocation à la méthacholine.
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Beaucoup de personnes reçoivent un diagnostic erroné de MPOC ou d’asthme sans avoir passé des examens diagnostiques objectifs. On recommande l’utilisation de tests de contrôle pour confirmer le diagnostic d’obstruction des voies respiratoires chez les patients qui présentent des symptômes respiratoires. L’instauration d’un traitement d’entretien à long terme sans d’abord diagnostiquer objectivement la MPOC ou l’asthme expose ces patients à des traitements inutiles s’ils ne sont pas réellement atteints de la maladie. En plus des effets secondaires potentiels et du coût des médicaments, cela pourrait retarder l’établissement d’un diagnostic précis.

Sources :

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Ne prescrivez pas d’antibiotiques intraveineux (IV) si la personne traitée peut l’être sans danger avec une option orale, l’empreinte carbone des antibiotiques intraveineux étant supérieure.
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On commence à obtenir des données probantes montrant que les problèmes de santé habituellement traités par une antibiothérapie prolongée par voie IV, tels que l’ostéomyélite ou l’endocardite infectieuse, peuvent être traités sans danger par des antibiotiques PO à la suite d’une période préliminaire de traitement IV. Des études menées au Royaume-Uni ont estimé que l’empreinte carbone des antibiotiques par voie orale pouvait être inférieure de 90 % à celle des antibiotiques par voie IV, selon l’antibiotique; ainsi, un traitement d’une semaine de ciprofloxacine administré par voie orale est associé à 1,4 kg d’éq. CO₂ (6,8 km en voiture), comparativement 100,1 kg d’éq. CO₂ (485,9 km en voiture) pour le traitement par voie intraveineuse. Le même groupe a aussi participé à un projet de transition rapide vers un antimicrobien oral qui a permis d’économiser 300 000 livres sterling (ou environ 450 000 dollars canadiens) par année. Chez la patientèle sous antibiotiques IV, une transition rapide aux antibiotiques par voie orale a comme avantage connexe supplémentaire de réduire la durée du séjour à l’hôpital et du traitement ainsi que les besoins en soins infirmiers, en plus de diminuer l’empreinte carbone.

* Toutes les conversions de kg d’éq. CO₂ en km dans les présentes recommandations se fondent sur un facteur de conversion de 206 g d’éq. CO₂/km pour un véhicule canadien moyen en 2017. Tiré de : Agence internationale de l’énergie. Fuel economy in major car markets: technology and policy drivers 2005-2017. Mars 2019. [En ligne]. Accessible ici : https://iea.blob.core.windows.net/assets/66965fb0-87c9-4bc7-990d-a509a1646956/Fuel_Economy_in_Major_Car_Markets.pdf.

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Ne prescrivez pas d’héparine ou d’héparine de bas poids moléculaire si les options orales sont efficaces, si elles sont l’option préférée de la personne traitée et si elles sont jugées sécuritaires par le médecin prescripteur.
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Les associations de spécialistes appuient l’utilisation d’anticoagulants oraux comme traitement initial de bon nombre de pathologies. Les données suggèrent aussi que la patientèle préfère les anticoagulants oraux aux préparations sous-cutanées (le plus souvent des héparinoïdes), la voie orale étant jugée plus facile d’utilisation, moins douloureuse et moins coûteuse. Par ailleurs, les héparinoïdes sont aussi des médicaments à forte intensité de carbone. La seule source d’héparine approuvée par Santé Canada est la muqueuse de porc, l’héparine ne pouvant pas être synthétisée en laboratoire. Il faut élever environ 1,1 milliard de porcs chaque année pour répondre à la demande mondiale. On estime que 1 kg de muqueuse intestinale produira de 160 à 260 mg d’héparine brute. Or, l’empreinte carbone pour élever à maturité un porc producteur d’héparine est de 6,1 kg d’éq. CO₂ (30 km en voiture) par kilogramme de porc, soit 668 millions de tonnes d’éq. CO₂ par année (plus de 3 billions de km en voiture). Les fabricants d’héparine restent évasifs sur le sort des sous-produits des porcs producteurs d’héparine. On ignore donc s’ils sont utilisés par l’industrie alimentaire. Les conséquences environnementales associées à l’abattage, à la transformation, au transport et au conditionnement n’ont pas fait l’objet de publications, mais elles s’ajoutent à l’empreinte carbone déjà considérable de l’héparine.

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Ne prescrivez pas d’aérosols-doseurs émetteurs de gaz à effet de serre puissants contre l’asthme ou la MPOC si un autre inhalateur à l’empreinte carbone inférieure (p. ex., inhalateur de poudre sèche, inhalateur brumisateur ou aérosol-doseur avec un gaz propulseur à faible potentiel d’effet de serre) contenant des médicaments au même profil d’efficacité est accessible, si la préférence de la personne a été prise en compte et si elle a fait preuve d’une technique adéquate.
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Les aérosols-doseurs classiques contiennent de l’hydrofluoroalcane, un gaz à effet de serre puissant qui sert à propulser l’ingrédient actif à partir du dispositif d’inhalation. Selon le type et le volume de gaz propulseur utilisé, ils émettent de 9,7 kg d’éq. CO₂ (47,1 km en voiture) à 34,8 kg d’éq. CO₂ (168,9 km en voiture). Les inhalateurs à poudre sèche et les inhalateurs brumisateurs ne contiennent pas de gaz propulseur et ont par conséquent une intensité en carbone inférieure (< 1 kg d’éq. CO₂ ou 5 km en voiture). La patientèle considère d’ailleurs les conséquences environnementales du dispositif comme un critère important pour le choix d’un inhalateur.

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Ne recommandez pas et ne prescrivez pas des examens ou des interventions avant d’avoir discuté avec la personne traitée de ses attentes face à l’évolution de sa santé et à son espérance de vie et discuté de ses préférences, de ses valeurs et de ses objectifs de soins.
15

Les interventions qui ne correspondent pas aux objectifs de la personne traitée entraînent des conséquences environnementales superflues. Veiller à ce que le milieu de soin soit en harmonie avec les objectifs de cette personne a une grande influence sur l’empreinte carbone d’une hospitalisation. Ainsi, un service de soins de courte durée (lits d’hôpital) produit 5,5 kg de déchets solides et 45 kg d’éq. CO₂ (218 km en voiture) par jour d’hospitalisation, comparativement à 7,1 kg de déchets solides et 138 kg d’éq. CO₂ (670 km en voiture) pour un service de soins intensifs. En intégrant le dépistage systématique des troubles cognitifs et de la fragilité chez la patientèle âgée (une intervention clinique de grande valeur et faible en carbone), l’interniste peut révéler la démence et discuter des risques de fragilité avec la personne traitée et ses personnes proches aidantes, ce qui incite davantage de personnes à choisir une prise en charge conservatrice qui correspond mieux à leur pronostic et à leurs objectifs, ce qui permet de réduire le nombre de jours passés en soins actifs.

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Ne poursuivez pas l’administration de médicaments sans confirmer la présence d’une indication clinique appropriée, surtout pour les sédatifs, les inhibiteurs de la pompe à protons et les inhalateurs.
16

Les médicaments avec et sans ordonnance sont responsable de 25 % des émissions de carbone du système de santé canadien (1), surtout en raison des effets environnementaux de la chaîne d’approvisionnement et de distribution. La polypharmacie et la surprescription sont fréquentes et préjudiciables, particulièrement chez les personnes âgées atteintes de multiples maladies concomitantes (2). Les catégories de médicament présentant le plus de risques et qui sont souvent mal prescrites sont les opioïdes, les gabapentinoïdes, les antipsychotiques, les somnifères et sédatifs et les IPP (3). Il a été démontré qu’il est sûr et efficace de retirer l’ordonnance de ces médicaments au congé hospitalier (3).

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Ne demandez pas systématiquement des analyses sanguines pour les personnes hospitalisées si les résultats de ces analyses n’ont aucune incidence sur la prise en charge.
17

La réalisation d’une FSC et d’un dosage des électrolytes produit 0,3597 kg d’équivalents CO₂ (1,75 km parcouru en voiture) (1). Les analyses sanguines quotidiennes changent rarement les issues pour les personnes malades, les exposent à des préjudices (douleur associée à la ponction veineuse, réveil) et sont associées à des issues négatives, comme l’anémie et le besoin de transfusion (2). Il est possible d’arrêter les analyses sanguines répétées et systématiques grâce à des interventions ciblées sans augmenter les issues comme la réadmission, l’admission aux services des soins intensifs ou la mortalité (2).

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Ne portez pas de gants jetables si les pratiques standards d’hygiène des mains sont suffisantes.
18

Le port de gants est superflu pour la plupart des interactions de soins courantes et n’est habituellement pas nécessaire à moins d’un contact prévu avec du sang, des liquides corporels, des sécrétions et des excrétions, des muqueuses, des blessures en drainage ou de la peau non intacte (1,2,3). Un groupe du Royaume-Uni a calculé qu’en moyenne, 107 gants non stériles sont utilisés par personne hospitalisée chaque jour au service des soins intensifs, ce qui représente une quantité excessive de déchets superflus (3). Comme l’empreinte carbone d’un seul gant est estimée à 0,026 kg de CO₂, on parle d’une empreinte carbone de 2,7 kg d’équivalents CO₂ par jour (13,5 km parcourus en voiture) (4).

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Ne planifiez pas de suivi en personne si une consultation virtuelle est appropriée sur le plan clinique et préférée par la personne qui consulte.
19

Les soins virtuels sont une solution sûre, efficace et plus écologique aux consultations traditionnelles en cabinet pour de nombreuses affections chroniques, comme l’hypertension, le diabète et la prise en charge de la fragilité ou les soins aux aînés (1,2,3). En 2021, au Canada, les soins virtuels ont contribué à une réduction estimée de 330 000 tonnes métriques de CO2 (4). Une étude s’intéressant aux répercussions environnementales de la télémédecine en Ontario a estimé que 185 159 kg d’équivalents CO2 ou 757 234 km parcourus en voiture ont été évités par la réalisation de 840 consultations virtuelles sur une période de six mois. Dans de nombreuses provinces, la rémunération est la même pour les soins virtuels et les soins en personne (5).

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Comment la liste a été établie

La Société canadienne de médecine interne (SCMI) a établi sa liste de cinq recommandations principales dans le cadre de la campagne Choisir avec soin, en formant un comité de 20 membres qui représentent un groupe diversifié d’internistes généraux de partout au Canada, reflétant un vaste éventail de régions, de milieux de pratique, de types d’établissement et d’expérience. Le comité a choisi d’adopter les recommandations déjà mises de l’avant à la suite d’un rigoureux processus d’examen des preuves dans les documents Five Things Physicians and Patients Should Question (© 2013 American College of Physicians; © 2012 Society of Hospital Medicine; © 2013 Society of General Internal Medicine), High-Value, Cost-Conscious Care Recommendations de l’American College of Physicians, et les recommandations de « do not do » [choses à ne pas faire] du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni. De plus, les membres ont formulé des recommandations fondées sur l’expérience et la pertinence pour la pratique. Chaque membre du comité a été invité à classer de manière anonyme toutes les recommandations. Le comité a discuté des recommandations qui se sont le mieux classées et ont établi par voie de consensus une liste des cinq principaux éléments. La liste des recommandations a été présentée à l’occasion d’un débat ouvert de la SCMI ainsi qu’à son conseil exécutif lors de l’assemblée générale annuelle 2013 de la SCMI à Toronto, au Canada. Les membres de la SCMI qui ont assisté à la réunion du conseil et à la séance d’information de Choisir avec soin ont également eu l’occasion de réagir. Des modifications mineures ont été apportées à la liste qui a par la suite été approuvée par le comité. En 2018, les recommandations 6 à 11 ont été ajoutées, selon le même processus. Le conseil d’administration de la SCMI confirme sa pleine approbation et son appui à la liste définitive des recommandations Choisir avec soin de la SCMI.

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