Pharmacies d’hôpitaux

La polypharmacie, souvent définie par la prise concomitante de cinq médicaments ou plus, a été associée à diverses complications médicales. Un traitement médicamenteux commence lorsque le patient et son équipe soignante conviennent que les bienfaits de la prise du médicament en question surclassent les risques de l’abstention de traitement. Par contre, avec le temps, les patients, leurs problèmes de santé ou les objectifs du traitement peuvent changer, de nouvelles données probantes peuvent être publiées ou d’autres facteurs peuvent modifier cet équilibre et les bienfaits du traitement ne surclassent plus les risques ou les inconvénients associés à son maintien. Vraiment très peu de médicaments devraient être administrés la vie durant. Les patients et leurs aidants devraient être au courant de la durée prévue du traitement et des effets escomptés; et ils devraient se sentir à l’aise de faire le suivi avec leurs professionnels de la santé afin de vérifier si les bienfaits du traitement continuent d’en surclasser les risques. La réalisation des bilans comparatifs des médicaments et les transitions de soins (comme l’hospitalisation ou le congé hospitalier) sont des situations qui se prêtent bien à un questionnement sur la nécessité de continuer un traitement ou de planifier son arrêt de façon sécuritaire.

Le « délai d’obtention des bienfaits » est l’intervalle entre le début d’une intervention (dans ce cas-ci, un médicament) et le moment où le patient commence à en ressentir les bienfaits. Cet intervalle varie d’un médicament à l’autre. Un médicament n’est habituellement pas indiqué, à moins que le délai d’obtention des bienfaits soit clairement plus court que l’espérance de vie du patient et que les effets indésirables possibles soient estimés gérables. Ces critères sont particulièrement pertinents chez les adultes plus âgés et ceux qui reçoivent des soins palliatifs.

Dans bien des cas, un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est instauré pour une indication valide quand les bienfaits surclassent les risques. Pendant un séjour hospitalier, les IPP peuvent être instaurés pour prévenir un ulcère de stress ou chez des patients soumis à des traitements qui accroissent la probabilité de complications gastro-intestinales graves. Une fois que le risque d’ulcère de stress est revenu aux valeurs de base, il faut cesser l’IPP. De plus, les patients qui n’avaient pas besoin d’un IPP avant leur hospitalisation n’en auront généralement pas besoin si les conditions qui ont conduit à sa prescription ont été éliminées. Les effets indésirables à long terme de l’inhibition de la sécrétion acide causée par les IPP commencent à être connus. Les patients doivent discuter avec leur équipe soignante et ne continuer à prendre leur IPP que si les bienfaits surclassent les risques; ils devraient aussi, au besoin, vérifier de quelle façon effectuer le sevrage progressif du médicament jusqu’à son arrêt.

Les antibiotiques à large spectre sont efficaces contre les infections bactériennes, et particulièrement, contre les infections gravissimes, comme la septicémie ou la neutropénie fébrile. Dans certaines situations graves, ces agents peuvent être cliniquement indiqués et débutés dès les premiers signes d’infection. Il faut cesser les antibiotiques à large spectre dès que l’agent causal est connu ou soupçonné. Une antibiothérapie ciblée doit commencer le plus tôt possible. Si un antibiotique à large spectre est jugé nécessaire, il faut l’utiliser le moins longtemps possible, conformément aux lignes directrices et en fonction de la réponse clinique du patient.

Les options non pharmacologiques pour le traitement de l’insomnie, comme une saine hygiène du sommeil ou la thérapie cognitive-comportementale, sont moins nuisibles que les médicaments et devraient constituer le traitement de première intention.

Selon les données probantes, les opioïdes ne sont pas plus efficaces que les autres analgésiques pour certaines douleurs chroniques. En outre, les preuves qui s’accumulent à propos des risques de traitement aux opioïdes, y compris les troubles liés à l’usage d’opioïdes, du surdosage et d’autres effets indésirables encore récemment peu reconnus (p. ex., hyperalgésie, atteinte psychomotrice [qui exacerbe le risque de fractures], infarctus du myocarde, dysfonction sexuelle) militent en faveur d’un traitement non opioïde. Il est essentiel d’avoir une conversation sérieuse au sujet des risques, des avantages et des attentes, le tout, centré sur le patient.

Avant de prescrire ou de recommander des inhalateurs, les prestataires de soins de santé doivent s’assurer de la présence d’un diagnostic objectif confirmé d’asthme ou de MPOC pour réduire l’utilisation injustifiée d’inhalateurs et l’exposition individuelle. Lorsque l’utilisation des inhalateurs est indiquée, on doit tenir compte des facteurs propres à la personne qui reçoit les soins et de ses préférences pour déterminer si les inhalateurs à plus faible intensité de carbone (inhalateurs à poudre sèche ou inhalateurs brumisateurs) sont appropriés sur le plan clinique : ces deux derniers ont souvent la préférence de la patientèle et sont aussi efficaces que les aérosols-doseurs classiques. Une fois le dispositif choisi, veillez à ce que la personne soit adéquatement formée à la technique d’utilisation de l’inhalateur, et revoyez ponctuellement sa technique avec elle, puisqu’il a été montré que les programmes de formation à l’emploi des inhalateurs réduisent les taux d’exacerbation. En outre, des stratégies non pharmacologiques (p. ex, formation, évitement de l’exposition aux déclencheurs, plan d’action) devraient être incluses dans l’assistance respiratoire, puisqu’en plus d’améliorer l’évolution de l’état de santé, elles peuvent aussi prévenir l’utilisation de l’inhalateur de soulagement.

Les aérosols-doseurs classiques contiennent de l’hydrofluoroalcane comme gaz propulseur, une substance contribuant aux changements climatiques, représentent 0,03 % des émissions mondiales annuelles. C’est pourquoi prescrire des inhalateurs à faible empreinte carbone, lorsqu’indiqué sur le plan médical, veiller à ce que la personne ait une technique d’utilisation adéquate de l’inhalateur et intégrer des stratégies non pharmacologiques à l’assistance respiratoire peuvent mener à une meilleure évolution de l’état de santé avec des avantages environnementaux connexes.

Optimiser l’utilisation des médicaments aurait un effet positif sur les résultats cliniques des patientes et patients. En 2021, 25 % des personnes âgées canadiennes s’étaient vu prescrire 10 classes de médicament ou plus, entraînant une polypharmacie ainsi qu’une augmentation des coûts de soins de santé, des effets indésirables et des interactions potentielles. Réévaluer les ordonnances pour en éliminer les médicaments inutiles permet de réduire les incidents thérapeutiques, d’alléger le fardeau sur les soins de santé et d’améliorer la qualité des soins à la patientèle. S’attaquer à la polypharmacie améliore aussi l’efficacité et la viabilité à l’échelle de la patientèle et du système de santé. De plus, optimiser l’utilisation des médicaments réduit les déchets pharmaceutiques et les conséquences environnementales. En effet, les médicaments non utilisés et les déchets pharmaceutiques libèrent près de 100 000 millions de tonnes de CO₂ chaque année. De fait, les médicaments comptent pour près du quart des émissions de carbone du secteur des soins de santé. En évitant de prescrire des médicaments inutiles ou non indiqués, les prestataires de soins de santé contribuent à réduire la demande mondiale en matières premières et en processus énergivores qu’exige la production pharmaceutique.

Il est primordial d’éliminer adéquatement les médicaments afin de prévenir leur mésusage et leurs effets indésirables et de réduire au minimum les risques pour la santé. Moins de 1 % des gens rapportent leurs médicaments non utilisés, ce qui accroît le risque d’ingestion accidentelle par les enfants et les animaux de compagnie. De plus, jeter les médicaments dans la toilette, une méthode d’élimination répandue, présente des risques d’augmentation de la résistance aux antibiotiques et de contamination de l’eau potable. Enfin, l’élimination inappropriée introduit des résidus pharmaceutiques dans les systèmes de distribution d’eau, ce qui menace la vie aquatique. Dans ce contexte, la sensibilisation à l’élimination sécuritaire des médicaments et les mesures incitatives encourageant leur retour à des points de collecte désignés permettraient de réduire ces risques. La mise en place de mesures qui visent à réduire les déchets pharmaceutiques par des règlements sur le recyclage, comme ce fut le cas en Colombie-Britannique, souligne l’importance de se doter de stratégies globales pour réduire au minimum les dommages environnementaux.

Des études ont montré qu’une consommation moindre de papier réduit les risques d’erreurs dans les ordonnances. Elle diminue également les déchets et le recyclage nécessaires, ce qui est avantageux pour l’environnement.

Dans le milieu de la pharmacie, où le risque d’exposition aux fluides corporels et de transmission d’infections est faible, il suffit généralement d’adopter une bonne hygiène des mains, sans autre précaution supplémentaire, pour respecter les normes de sécurité dans la plupart des interactions courantes de soins. Ne portez donc pas de gants pour remplacer une bonne hygiène des mains ou lorsque l’hygiène des mains est suffisante à elle seule. Le personnel de la pharmacie devrait plutôt réserver le port de gants aux situations où il doit se protéger en raison du risque d’infection ou lorsqu’il doit respecter les normes ou les lignes directrices en matière de prévention et contrôle des infections et celles de l’Association nationale des organismes de réglementation de la pharmacie (ANORP). Les professionnels de la santé soucieux de la gérance environnementale devraient s’abstenir d’utiliser des gants en latex ou en nitrile s’ils ne sont pas médicalement nécessaires. En effet, en réduisant le plus possible le port de gants, on contribue à réduire les déchets associés aux fournitures médicales jetables, ainsi qu’aux efforts en matière d’écoresponsabilité des établissements de soins de santé. Il est estimé que 500 boîtes de gants émettent environ 2 tonnes de CO2. Par conséquent, limiter le port des gants est une mesure extrêmement efficace pour promouvoir la durabilité environnementale.

Bien que l’administration intraveineuse (IV) puisse être requise pour les patientes et patients qui ne tolèrent pas la thérapie orale ou pour certains problèmes médicaux ou médicaments, la thérapie IV est associée à plusieurs complications, notamment : phlébite, thrombophlébite, infiltration, extravasation, infections liées à des cathéters ou des bactériémies, hématome, thrombose, douleur ou inconfort et hyperhydratation chez les patientes et patients ayant des restrictions liquidiennes comme celles et ceux qui ont une maladie rénale ou cardiaque. Le passage à une thérapie orale, s’il est cliniquement approprié, présente aussi d’autres bienfaits pour la patientèle, notamment : plus grande facilité de déplacement, meilleure qualité de vie (certaines personnes se sentent alors moins « médicalisées ») et congé hospitalier plus hâtif (ce qui réduit le risque d’infection nosocomiale). Les réductions des durées de séjour, des taux d’infection nosocomiale et des coûts liés aux médicaments et aux déchets (tubulure, sacs de solution intraveineuse périmés) figurent aussi parmi les bienfaits.

Bien que les analyses du cycle de vie de la plupart des médicaments ne soient pas largement diffusées, on estime que l’empreinte carbone des médicaments administrés par voie intraveineuse est plus importante que celle des médicaments administrés par voie orale, principalement en raison des matériaux d’emballage, des déchets plastiques, ainsi que de l’équipement requis pour leur administration et leur élimination. Le passage d’une administration IV à une administration orale réduit la durée du séjour hospitalier et potentiellement les conséquences environnementales.

Les gaz anesthésiants possèdent un potentiel de réchauffement planétaire (PRP) important et représentent environ 5 % des émissions de gaz à effet de serre néfastes de l’hôpital moyen. Il faut toutefois noter que les gaz ne sont pas tous également nocifs. Ainsi, le desflurane est le gaz ayant le PRP le plus élevé, soit vingt fois celui du sévoflurane. De plus, lorsque ces gaz sont administrés à des débits de gaz frais égaux, l’incidence du desflurane sur l’environnement est environ 50 fois supérieure à celle du sévoflurane en raison de sa plus faible puissance d’action. Il est possible de prodiguer des soins sécuritaires et efficaces à la patientèle sans recourir au desflurane; on peut en effet envisager des options anesthésiques comme le sévoflurane, l’anesthésie par voie intraveineuse ou les techniques régionales, selon le contexte clinique et géographique. Les restrictions sur l’emploi du desflurane ont reçu l’appui de la Société canadienne des anesthésiologistes, de la Société américaine des anesthésiologistes et de la Fédération mondiale des sociétés d’anesthésiologistes. L’élimination du desflurane est un changement efficace qui s’harmonise aux recommandations Choisir avec soin sur les pratiques environnementales.

Une part importante des déchets pharmaceutiques produits en milieu hospitalier pourrait être réduite en redistribuant adéquatement les médicaments qui n’ont pas été utilisés. Une étude menée dans trois hôpitaux de l’autorité sanitaire Fraser a permis de montrer, grâce à une extrapolation de ses résultats, que la redistribution des médicaments en forme orale solide non utilisés dans 21 hôpitaux pourrait préserver environ 461 000 unités de médicaments de l’incinération, pour une valeur nette estimée à environ 415 000 $ par année. La redistribution des médicaments non utilisés réduira les conséquences environnementales associées au gaspillage de médicaments (élimination/incinération).

Le maintien de la prise de médicaments superflus peut entraîner des effets indésirables potentiels et accroître leur consommation par la patientèle et les coûts pour cette dernière. Les résultats des revues des médicaments effectuées lors des transitions de soins dans les hôpitaux ont montré que ces revues réduisaient le nombre de retours à l’hôpital liés aux effets indésirables de médicaments, les visites aux services d’urgence et les réhospitalisations. Une étude a estimé que les activités intrahospitalière et les déplacements à l’établissement évités généraient une réduction de 110 tonnes de gaz à effet de serre émis, de 179 millions de m3 d’eau potable consommée et de 13 300 tonnes de déchets produits par les hospitalisations médicales. C’est pourquoi effectuer une revue des médicaments au cours du séjour à l’hôpital et optimiser la prise des médicaments pourrait réduire l’usage de ressources de soins de santé et ainsi les conséquences environnementales.

L’intégration d’une optique de santé planétaire lors de la prise de décisions à l’échelle du système des pharmacies est bénéfique pour la santé de la population, puisqu’elle réduit les conséquences environnementales néfastes associées. Voici quelques exemples de gestes pour assurer une telle intégration : ajouter des médicaments ayant des conséquences environnementales moindres aux listes de médicament des hôpitaux; adopter des stratégies d’achats écoresponsables (comme simplifier les commandes et les livraisons de médicaments afin de réduire les émissions de carbone); veiller à ce que les politiques d’approvisionnement en médicaments intègrent des fabricants, des fournisseurs et des distributeurs qui se sont engagés envers la durabilité et, si possible, qu’elles leur accordent la priorité.