Rachis

Les chirurgies de fusion des vertèbres sont pratiquées comme traitement principal des maux de dos depuis plus d’un demi-siècle. Or, rien ne prouve hors de tout doute que la chirurgie de fusion soit supérieure à un traitement conservateur global pour les maux de dos, en l’absence d’une pathologie structurale focale et de symptômes mécaniques ou neurologiques correspondants. Il est souvent impossible de localiser la source précise de la douleur. Dans bien des cas, les symptômes sont multifactoriels et peuvent avoir diverses composantes, notamment une douleur centrale n’impliquant pas la colonne vertébrale. L’immense hétérogénéité de la population souffrant de lombalgie entraîne des résultats chirurgicaux imprévisibles et systématiquement défavorables pour les patients qui présentent un trouble dégénératif multiniveau de la colonne vertébrale.

À moins que l’imagerie n’ait une portée directe sur la décision thérapeutique, elle n’est pas requise. Les « anomalies » radiologiques de la colonne vertébrale chez les personnes asymptomatiques sont courantes et elles augmentent avec l’âge. Le taux de résultats faussement positifs est extrêmement élevé chez les personnes dont les symptômes sont dominants au dos (c. à d. douleur lombaire axiale) et la plupart des observations n’ont aucun lien avec le tableau clinique. Dans la majorité des cas de lombalgie, l’imagerie de la colonne vertébrale n’améliore pas les soins aux patients et peut même entraîner des interventions inappropriées et avoir un effet néfaste sur le résultat final. Les signes d’alerte comprennent le syndrome de la queue de cheval, les déficits neurologiques graves ou progressifs et les cas soupçonnés de cancer, d’infection, de fracture et d’abcès ou d’hématome épidural.

Les stéroïdes sont des anti-inflammatoires puissants, mais la lombalgie axiale n’est avant tout pas un état inflammatoire. D’autant plus que  le siège de l’inflammation ne serait généralement pas accessible par le canal rachidien. L’IPC donne des résultats beaucoup moins bons pour la lombalgie axiale comparés à la radiculopathie causée par une hernie discale. Même si les effets indésirables graves sont rares, des événements catastrophiques sont possibles et le soulagement des symptômes par l’injection ne dure en général que quelques semaines. Les avantages mineurs de l’IPC dans le cas de la lombalgie axiale ne l’emportent pas sur les risques, même si ces derniers sont rares.

Il y a encore beaucoup de controverse au sujet de l’utilisation d’appareil orthopédique (corset ou orthèse) chez les patients atteints de SIA dont la courbure est susceptible de progresser et qui risquent de devoir éventuellement être opérés. Une récente étude de haut niveau a montré de manière convaincante que le port du corset influence l’évolution naturelle de la SIA et qu’il réduit considérablement le besoin d’une opération subséquente chez les patients qui portent un corset approprié. Compte tenu de la diminution associée de l’indication chirurgicale, il y aurait lieu de réévaluer les préjugés défavorables à l’endroit du corset orthopédique.

Même si une infection de plaie opératoire profonde associée à un implant rachidien peut être une complication dévastatrice, il n’a pas été démontré que l’antibiothérapie périopératoire prolongée en réduit l’incidence. L’avantage de son utilisation prolongée pour les interventions de routine à faible risque n’a pas été démontré et contribue plutôt à la création de souches bactériennes résistantes. Il faut opter pour une approche rationnelle, fondée sur des données probantes.

Plus de 90 % des dorsalgies aiguës sont d’origine mécanique; elles rentrent souvent dans l’ordre spontanément et elles peuvent être soulagées par la physiothérapie et des médicaments non narcotiques. On estime que la dépendance aux opioïdes vendus sur ordonnance trouve le plus souvent son origine dans la prescription d’opioïdes pour la dorsalgie. Or, dans bien des cas, non seulement ces derniers ne procurent pas une maîtrise adéquate de la douleur, mais en plus, les patients se trouvent exposés aux risques additionnels que sont la dépendance physique et l’hyperalgésie de sevrage susceptibles de chroniciser l’emploi des opioïdes.

Les analgésiques opioïdes administrés en postopératoire causent des problèmes de constipation, de nausées et d’étourdissements, en plus d’interférer avec la mobilisation précoce et, chez certains patients, d’induire une utilisation prolongée. Les analgésiques opioïdes devraient être utilisés exclusivement selon un protocole et des paramètres stricts et bien définis. D’autres modalités analgésiques offrent une meilleure maîtrise de la douleur, facilitent la réadaptation et provoquent moins de complications.

On ne dispose d’aucune preuve claire quant aux effets positifs d’un traitement continu par opioïdes sur la douleur, les capacités fonctionnelles ou la qualité de vie. On note par contre une solide corrélation avec divers effets indésirables, tels que chutes, fractures, inhibition de la sécrétion de testostérone, hyperalgésie et dépression. Les opioïdes aggravent le risque de dépendance, d’accoutumance et de surdose. Leur utilisation prolongée avant ou après une intervention chirurgicale à la colonne vertébrale est associée à des coûts médicaux accrus et à un taux moindre de retour au travail.