Thérapie respiratoire

La patientèle, les familles et les personnes en situation de proche aidance peuvent vouloir éviter les mesures de maintien des fonctions vitales invasives ou excessives dans un contexte de fin de vie. Écouter leurs préférences peut les soulager d’un lourd fardeau et prévenir des interventions indésirées ou inutiles.

L’utilisation prolongée de sédatifs est associée à une augmentation des cas d’état confusionnel aigu, à une utilisation excessive des ressources médicales, et à une prolongation de la ventilation artificielle et de la durée des hospitalisations aux unités de soins intensifs (USI). Des essais de respiration spontanée quotidiens permettent de reconnaître plus rapidement la capacité à respirer spontanément, sans ventilation effractive.

La gazométrie, qui compte parmi les examens les plus fréquents en unités de soins intensifs (USI), est souvent commandée systématiquement, au lieu d’être réservée à la recherche d’une variation de l’oxygénation, de la ventilation ou de l’équilibre acido-basique qui ne pourrait pas être détectée autrement. Les données probantes montrent que 33 % à 66 % des gazométries sont sans intérêt clinique et que leur fréquence peut donc être diminuée sans danger.

Les radiographies pulmonaires sont indiquées en cas d’intervention nécessitant une vérification après insertion (par exemple, pose d’un tube endotrachéal) ou pour obtenir de l’information sur une question précise en lien avec un changement de l’état clinique de la personne malade. Les analyses sanguines devraient uniquement être réalisées pour contrôler un problème clinique particulier ou pour répondre à des questions cliniques précises.

L’oxygénothérapie palliative est souvent prescrite pour traiter la dyspnée chez les personnes dont l’espérance de vie est compromise par une maladie, alors que son efficacité n’a pas été démontrée chez les personnes qui sont essoufflées et normoxémiques en l’absence d’exercice physique. En cas de dyspnée sans hypoxémie, un supplément d’air est aussi efficace qu’un apport d’oxygène chez les personnes au repos.

Une méta-analyse récente a noté que l’oxygénothérapie pouvait atténuer la dyspnée d’effort chez certaines personnes atteintes de maladies évolutives à un stade avancé (p. ex., MPOC, ICC, cancer).

La bronchiolite, principale cause d’hospitalisation des enfants de moins d’un an, est parfois traitée à tort avec des traitements respiratoires en aérosol (pharmaceutiques ou non). La maladie est généralement autorésolutive et gérable avec de simples mesures de soutien.

Tout comme le recours aux antimicrobiens et aux corticostéroïdes systémiques  ou par inhalation, l’utilisation d’aérosols salins ou de traitements par vapeur froide dans la prise en charge de la bronchiolite n’est pas appuyé par les données probantes. Il n’a pas été démontré que les bronchodilatateurs inhalés (p. ex., salbutamol ou épinéphrine) réduisent la durée d’hospitalisation des nourrissons; ils ne doivent donc pas être utilisés systématiquement. L’épinéphrine inhalée devrait toutefois être envisagée chez certains enfants en cas de détresse respiratoire grave, avec une évaluation avant et après le traitement. Si l’état de l’enfant ne présente aucune amélioration objective ou se dégrade, l’utilisation du bronchodilatateur doit être interrompue.

S’il convient de soupçonner la MPOC en cas de facteurs de risque (tabagisme, inhalation de particules toxiques, déficit en α1-antitrypsine) et d’antécédents de dyspnée, de toux ou d’expectorations chroniques, la confirmation d’une obstruction respiratoire partiellement réversible par spirométrie (VEMS/CVF post-bronchodilatateur < 70 %)peut prévenir l’administration superflue et inappropriéede médicaments inhalés.

Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le traitement le plus adapté en cas de rapport VEMS/CVF préservé avec d’autres indicateurs de maladie pulmonaire chronique (p. ex., dommages pulmonaires de type emphysémateux, VEMS réduit ou en déclin rapide, hyperinflation, rétention pulmonaire, anomalies de diffusion).

Les thérapeutes respiratoires devraient demander un test objectif de confirmation des diagnostics d’asthme, si un tel test est faisable. Plus d’un tiers des diagnostics sont incorrects, ce qui peut entraîner la prise de médicaments inappropriés ou retarder le diagnostic d’autres troubles. Si c’est possible, il est recommandé d’obtenir la confirmation objective d’une obstruction respiratoire ou d’une hyperactivité bronchique réversibles, ou de commander un autre test de diagnostic de l’asthme, avant d’instaurer un traitement, puisque tous les marqueurs de l’asthme (respiration sifflante, dyspnée, toux) sont aussi associés à d’autres troubles. Parfois*, le diagnostic doit être fondé sur des signes et symptômes cliniques plutôt que sur l’épreuve de fonction pulmonaire. La prise en charge doit alors comprendre une réévaluation et une confirmation de l’avantage clinique, ainsi qu’un examen aussi vite que possible.

* Suspicion de faux négatif, enfant de moins de six ans, prise de corticostéroïdes par inhalation, incapacité à subir l’épreuve de fonction pulmonaire, manque de ressources.

Les thérapeutes respiratoires sont souvent en position de recommander des traitements respiratoires à un éventail de personnes autorisées à prescrire des médicaments (p. ex., équipes de soins primaires). Le système de santé canadien est un important contributeur aux émissions totales de gaz à effet de serre et d’autres polluants du Canada. Les aérosols doseurs pressurisés (ADP), lorsqu’on prend leur effet cumulatif, contribuent aux émissions de gaz à effet de serre du système de santé par leur utilisation d’hydrofluorocarbures comme agents de propulsion. Si un inhalateur est nécessaire, celui qui permet la meilleure maîtrise des symptômes de la personne malade, qui réduit le mieux les exacerbations et qui correspond aux préférences et aux capacités de la personne doit être recommandé. Si plus d’une option d’inhalateur répond à ces critères, l’option à l’empreinte carbone la plus faible devrait être utilisée.

Pour certaines personnes, les ADP peuvent être la meilleure option d’administration du médicament (p. ex., les personnes qui ont un essoufflement aigu, qui présentent des limites physiques ou cognitives et les jeunes enfants). Au sein d’une équipe de soins, les thérapeutes respiratoires devraient participer aux processus de prise de décision partagée tenant compte des résultats pour la personne malade et des effets environnementaux. Selon les recommandations canadiennes et internationales, la confirmation objective de l’obstruction des voies respiratoires et une maîtrise optimisée de la maladie (p. ex., par des agents de maîtrise, par de la formation, par des plans d’action, par l’évitement des déclencheurs) est importante et ne doit pas être négligée, puisqu’elle peut améliorer les résultats pour la personne malade et réduire la dépendance aux inhalateurs de secours.