Médecine d’urgence

Il arrive souvent que des enfants et des adultes se présentent au service des urgences pour un traumatisme crânien. On parle de traumatisme crânien mineur en présence des critères suivants : score de Glasgow de 13 à 15, associé à une perte de conscience observée, à une amnésie manifeste, ou à une désorientation constatée. La plupart des adultes et des enfants atteints d’un traumatisme crânien mineur n’ont pas subi de lésion cérébrale grave nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale. En faisant passer une tomodensitométrie (TDM) de la tête aux patients qui ne présentent pas de caractéristiques à risque élevé, vous les exposez inutilement à des rayonnements ionisants qui peuvent accroître leur risque de développer un cancer au cours de leur vie. Cet examen allonge également la durée du séjour à l’hôpital et augmente le nombre de faux positifs (découvertes accidentelles non pertinentes sur le plan clinique). D’ailleurs, de solides données probantes indiquent que les médecins ne devraient pas demander de tomodensitométrie de la tête pour les patients ayant subi un traumatisme crânien mineur, à moins que des règles de décision clinique validées soient utilisées pour prendre des décisions en matière d’imagerie (règle canadienne d’utilisation de la TDM de la tête [Canadian CT Head Rule] pour les adultes, règle CATCH [Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury] ou règle PECARN pour les enfants). Il a toutefois été montré que la règle CATCH a une sensibilité inférieure à celle de la règle PECARN en ce qui a trait à la détection des traumatismes crâniens au moyen d’une TDM. Bien que nous recommandions le recours aux règles de décision clinique en cas de traumatisme crânien, nous tenons à préciser que celles-ci ont pour but d’aider, et non de remplacer, le jugement clinique.

On voit souvent au service des urgences des patients en détresse respiratoire présentant des bronchospasmes ou des râles sibilants, à la fois chez les enfants (bronchiolite) et chez les adultes (bronchite ou asthme). La plupart des patients présentant ces symptômes n’ont pas d’infection bactérienne, de sorte qu’une antibiothérapie ne permettrait pas de traiter le problème ou d’influencer l’évolution clinique (ex. : hospitalisation). L’administration inappropriée d’antibiotiques peut exposer les patients à des risques inutiles (allergies, éruptions cutanées, diarrhée et autres effets secondaires) et augmenter le risque de diarrhée induite par des antibiotiques, y compris des infections à C. difficile. Ces prescriptions contribuent également au problème global de l’augmentation de la résistance aux antibiotiques dans la communauté. Des preuves solides issues de la recherche appliquée recommandent aux médecins d’éviter de prescrire des antibiotiques aux enfants (bronchiolite) et aux adultes (bronchite ou asthme) qui présentent un râle sibilant.

Il arrive souvent que des adultes se présentent au service des urgences pour des douleurs non spécifiques dans la région lombo-sacrée de la colonne (bas du dos) sans lien avec un trauma important (accident de voiture, charge axiale aiguë, hyperflexion aiguë, etc.). L’évaluation de ces patients doit comprendre une vérification ciblée et exhaustive des antécédents ainsi qu’un examen physique complet visant à repérer les « signes d’alerte » qui pourraient indiquer une pathologie importante. Ces signes peuvent inclure, notamment : caractéristiques du syndrome de la queue de cheval; perte de poids; antécédents de cancer; fièvre; sueurs nocturnes; utilisation chronique de corticoïdes généraux; utilisation chronique de drogues illicites par voie intraveineuse; premier épisode de lombalgie chez un patient de plus de 50 ans, et plus particulièrement de plus de 65 ans; réflexes anormaux; perte de force motrice et perte de sensation dans les jambes. En l’absence de signes d’alerte, les médecins ne devraient pas demander une imagerie radiologique pour les patients se présentant en raison d’une lombalgie non spécifique. L’imagerie de la colonne pour une lombalgie symptomatique n’offre aucun avantage : elle expose inutilement les patients aux rayonnements ionisants, contribue à l’engorgement des hôpitaux et ne permet pas d’améliorer les résultats cliniques.

Les douleurs cervicales résultant d’un trauma (comme une chute ou un accident de voiture) sont un motif courant de visite au service des urgences. Très peu de patients qui se présentent pour cette raison ont toutefois des lésions pouvant être détectées par radiographie (rayons X). La vérification des antécédents, la réalisation d’un examen physique et l’utilisation de règles de décision clinique (règle canadienne concernant la radiographie de la colonne cervicale, ou Canadian C-Spine Rule) peuvent permettre de reconnaître les patients alertes et dans un état stable qui ne présentent pas de lésions médullaires cervicales et qui n’ont donc pas besoin de radiographie. La règle canadienne a été validée et mise en œuvre de façon concluante dans divers centres canadiens. Les médecins ne devraient pas faire passer de radiographie, à moins que la règle recommande le contraire. En faisant passer ce test inutilement, vous retardez les soins, risquez d’accroître les douleurs et les résultats indésirables (en raison de l’immobilisation prolongée sur une planche dorsale), et exposez les patients aux rayonnements ionisants sans qu’ils puissent en tirer un quelconque avantage. La stratégie recommandée réduira la proportion de patients alertes devant passer une radiographie.

Un abcès est un amas délimité de pus dans un tissu mou, le plus souvent causé par la bactérie Staphylococcus aureus (sensible ou résistante à la méthicilline). La plupart des abcès non compliqués devraient être incisés dans un milieu de soins de courte durée, comme un service des urgences, sous anesthésie locale ou sédation procédurale, puis être drainés complètement et faire l’objet d’un suivi approprié. L’administration d’antibiotiques peut être envisagée chez les patients immunodéprimés, atteints d’une maladie systémique ou présentant une cellulite ou une lymphangite importante. Des données probantes laissent également croire que l’administration d’antibiotiques, conjuguée à l’incision et au drainage d’un abcès non compliqué, peut être avantageuse chez les populations où la prévalence du SARM (bactérie S. aureus résistante à la méthicilline) est élevée. Quoi qu’il en soit, nous encourageons les médecins à discuter avec les patients de l’utilisation d’antibiotiques pour un abcès non compliqué, car les avantages conférés par les antibiotiques peuvent ne pas l’emporter sur les risques qui leur sont associés (nausées, diarrhée et réactions allergiques).

Les gens se présentent souvent au service des urgences après un épisode de syncope. Une syncope est une perte de connaissance transitoire suivie d’un retour spontané de la fonction neurologique normale sans avoir besoin de réanimation. L’évaluation de la syncope devrait inclure la collecte des antécédents et un examen physique complet afin de déterminer les prédicteurs cliniques de risque élevé d’anomalies de la tête. Ces prédicteurs de risque élevé comprennent notamment un trauma au-dessus des clavicules; des maux de tête; un déficit neurologique persistant; l’âge de 65 ans et plus; la prise d’anticoagulants et les malignités connues. Beaucoup de patients passent une TDM de la tête après un épisode de syncope. Toutefois, en l’absence de ces prédicteurs, il est peu probable que la TDM de la tête soit utile pour la prise en charge de ces patients. En faisant passer une TDM aux patients, ils sont inutilement exposés à des rayonnements ionisants qui peuvent accroître leur risque de développer un cancer au cours de leur vie. Les tests d’imagerie inutiles augmentent également la durée des séjours hospitaliers et le risque de mauvais diagnostic.

Beaucoup d’adultes se présentent au service des urgences en raison d’une douleur thoracique ou d’un essoufflement. La majorité des patients adultes qui manifestent ces symptômes ne présentent pas d’embolie pulmonaire nécessitant la réalisation d’une angiographie tomographique pulmonaire ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion pulmonaire. En faisant passer ces examens aux patients, vous les exposez inutilement à des rayonnements ionisants qui peuvent accroître leur risque de développer un cancer au cours de leur vie. L’angiographie pulmonaire comporte également un risque de réaction allergique et d’insuffisance rénale aiguë lié au produit de contraste intraveineux utilisé pour la TDM. Les tests d’imagerie inutiles augmentent également la durée des séjours hospitaliers et peuvent contribuer à l’établissement d’un mauvais diagnostic. Aux fins de diagnostic d’embolie pulmonaire, les recherches démontrent que les médecins devraient d’abord appliquer une stratification du risque avec règle de décision clinique (score de Wells, règle PERC) et obtenir les résultats de la concentration des D-dimères, au besoin, avant de demander une angiographie pulmonaire ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion. Les médecins devraient faire preuve de jugement clinique auprès des populations à risque élevé pour lesquelles les règles de décision clinique n’ont pas été validées (grossesse, hypercoagulabilité).

Beaucoup d’adultes et d’enfants se présentent au service des urgences en raison de maux de gorge (pharyngite). La grande majorité des pharyngites sont causées par des infections virales spontanément résolutives qui ne réagissent pas aux antibiotiques. Dans les cas d’infection bactérienne (essentiellement à streptocoque du groupe A [SGA]), qui comptent pour environ 10 % des cas chez les adultes (et 25 % chez les enfants), l’antibiothérapie a des bienfaits au mieux modestes : on l’associe à des complications moindres et à une guérison légèrement plus rapide. L’administration inappropriée d’antibiotiques peut exposer les patients à des risques inutiles (allergies, éruption cutanée et diarrhée) et augmenter la résistance globale aux antibiotiques dans la collectivité. La recherche semble indiquer que le recours à l’antibiothérapie devrait être réservé aux cas dont le score de prédiction clinique est intermédiaire ou élevé pour le SGA (score CENTOR ou FeverPAIN) ET pour lesquels un test (culture de gorge ou détection rapide) confirme l’infection à SGA.

Après avoir eu une blessure du pied ou de la cheville, les enfants et les adultes se présentent souvent au service des urgences. Les règles d’Ottawa pour la cheville ont été validées pour les enfants de plus de 2 ans et les adultes. Il a été démontré qu’elles réduisent le nombre de radiographies sans compromettre les soins aux patients. Les patients alertes, coopératifs et capables de percevoir les stimulations sensorielles qui ont subi une blessure contondante au pied ou à la cheville au cours des dix derniers jours et qui ne présentent pas d’autres blessures devraient passer une radiographie du pied ou de la cheville seulement s’ils remplissent les critères des règles d’Ottawa pour la cheville. Chez les patients qui ne remplissent pas ces critères, les radiographies n’améliorent pas les résultats, les exposent aux rayonnements ionisants nuisibles et occasionnent des délais sans apporter de valeur supplémentaire à l’examen.

Les adultes et les enfants se présentent souvent au service des urgences en raison de symptômes d’infection de l’oreille moyenne ou d’otite moyenne aiguë (OMA). Les symptômes d’OMA comprennent la fièvre, une douleur, un écoulement de l’oreille ou une audition réduite. Les preuves suggèrent que les adultes et les enfants atteints d’OMA sans complication n’ont pas besoin d’antibiotiques. Le recours aux antibiotiques devrait se limiter aux cas graves ou avec complications, et le traitement devrait plutôt être axé sur l’analgésie. Chez l’enfant de plus de 6 mois en santé qui ne paraît pas malade, fait l’objet d’un suivi médical fiable et ne présente pas d’anomalies craniofaciales ou qui est légèrement malade (légère otalgie, température inférieure à 39 °C sans antipyrétiques), une approche d’attente vigilante (analgésie et observation pendant 48 à 72 heures) et un suivi médical fiable devraient être privilégiés. Les antibiotiques sont à considérer si l’état de l’enfant ne s’améliore pas pendant la période d’observation et chez les enfants âgés de moins de 2 ans qui présentent une infection dans les deux oreilles ou qui présentent une OMA et un écoulement des oreilles. On devrait également éviter le recours aux antibiotiques comme traitement de première intention de l’OMA sans complication chez l’adulte. Les mesures visant à retarder les antibiotiques sont une solution efficace aux antibiotiques immédiats pour réduire le recours à l’antibiothérapie. L’administration inappropriée d’antibiotiques peut exposer les patients à des risques inutiles (allergies, éruption cutanée et diarrhée) et augmenter la résistance globale aux antibiotiques dans la collectivité.

Les maladies respiratoires figurent parmi les motifs les plus courants de visites aux urgences pédiatriques, et la respiration sifflante est une observation clinique fréquente. Chez les enfants présentant un premier épisode de respiration sifflante ou des signes cliniques caractéristiques de l’asthme, de la bronchiolite ou du croup, les radiographies permettent rarement d’arriver à des résultats positifs d’importance. De plus, elles exposent les patients à des radiations, augmentent le coût des soins et prolongent la durée du séjour à l’urgence. Les lignes directrices nationales et internationales insistent d’ailleurs sur la valeur de l’anamnèse et de l’examen physique pour poser un diagnostic exact et exclure toute pathologie sous-jacente grave. On a aussi montré une association entre la réalisation de radiographies en l’absence de signes cliniques pertinents et la surutilisation des antibiotiques. Dans ces situations, il ne faut donc pas systématiquement prescrire de radiographies, sauf en présence de constatations telles qu’une hypoxie importante, des anomalies localisées à l’examen des poumons, une maladie persistante ou une détresse grave. Si la respiration sifflante n’est pas accompagnée d’une étiologie atopique claire ou de symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures (p. ex. rhinorrhée, congestion nasale ou fièvre), une imagerie diagnostique appropriée doit être envisagée selon le cas.

L’incidence des problèmes de santé mentale chez les enfants a augmenté au cours des deux dernières décennies, les suicides dépassant maintenant les homicides comme deuxième cause de décès chez les adolescents. La plupart des enfants qui souffrent de problèmes graves de santé mentale ne présentent aucune étiologie médicale sous-jacente pour ces symptômes. Selon un vaste corpus de données probantes, tant chez les adultes que chez les enfants, les analyses de laboratoire systématiques réalisées malgré l’absence d’indications cliniques ne sont pas nécessaires et augmentent les coûts des soins de santé. Les tests diagnostiques doivent être fondés sur un examen approfondi des antécédents et de la condition physique. Les exigences universelles d’analyses systématiques devraient être abandonnées.

Chez les enfants présentant des crises convulsives généralisées non provoquées ou de simples convulsions fébriles et dont l’état mental revient à la condition de départ, les analyses sanguines ou la TDM produisent rarement des résultats entraînant des changements à la prise en charge aiguë.
Les analyses sanguines comme le dosage des électrolytes ne devraient pas être prescrites systématiquement et ne sont indiquées que dans des circonstances précises, selon les antécédents et les résultats de l’examen clinique.
Les TDM sont associées à des risques de cancer liés aux radiations, à une augmentation du coût des soins et à un risque supplémentaire lorsqu’une sédation est requise pour effectuer l’examen. Une TDM de la tête peut être indiquée chez les patients présentant une nouvelle crise focale, de nouveaux signes neurologiques focaux ou des antécédents médicaux associés à un risque élevé (néoplasme, AVC, coagulopathie, anémie falciforme, âge inférieur à 6 mois).

La constipation fonctionnelle et les douleurs abdominales non spécifiques et généralisées sont des symptômes courants chez les enfants qui se présentent aux urgences. La constipation est un diagnostic clinique qui n’exige aucun test; pourtant, nombre de ces enfants sont soumis à une radiographie abdominale. La subjectivité et le manque d’uniformisation se traduisent par une faible sensibilité et spécificité des radiographies abdominales pour le diagnostic de la constipation. Le recours à cet examen est associé à un risque accru d’erreur de diagnostic. Dans les lignes directrices cliniques, on recommande d’éviter de demander systématiquement une radiographie abdominale pour les patients ayant reçu un diagnostic clinique de constipation fonctionnelle. Le diagnostic de constipation ou de fécalome devrait plutôt se fonder principalement sur les antécédents et l’examen physique, accompagné d’un toucher rectal, lorsqu’indiqué.

Les infections virales sont courantes chez les enfants et une raison fréquente de consultation pour des soins médicaux. Concernant les infections virales respiratoires, le diagnostic clinique suffit et n’exige généralement pas de test de confirmation. De plus, il n’y a pas suffisamment de données fiables confirmant les effets du recours à un dépistage viral simultané(c.-à-d. un test dépistant simultanément 8 à 20 virus ou plus) sur les résultats cliniques ou la prise en charge. Par conséquent, dans la majorité des lignes directrices cliniques nationales et internationales, on n’en recommande pas l’utilisation systématique. De plus, certains tests de dépistage viral sont coûteux, et les prélèvements nasopharyngés peuvent être désagréables pour les enfants. Le dépistage viral simultané peut être envisagé chez les patients présentant un risque élevé (p. ex. personne immunovulnérable) ou lorsque les résultats influenceront directement les décisions en matière de traitement, comme l’utilisation d’antibiotiques, la réalisation de tests supplémentaires ou l’hospitalisation. Le dépistage de virus précis peut être indiqué si le résultat peut influencer le plan de traitement (p. ex. l’usage d’antiviraux contre la grippe) ou les recommandations de la santé publique (p. ex. l’isolement pour le SRAS-CoV-2). Pour des recommandations précises sur le diagnostic et la prise en charge du SRAS-CoV-2, veuillez consulter la page Web (en anglais) https://www.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/.