Anesthésiologie

Les analyses de laboratoire de référence avant une chirurgie non cardiaque à faible risque apportent peu aux soins périopératoires. Une anamnèse clinique et un examen physique ciblés permettent de détecter en toute confiance les anomalies pertinentes que l’on rechercherait au moyen d’analyses de laboratoire de routine avant une chirurgie à faible risque. De plus, les données probantes indiquent que les résultats anormaux dans ce contexte ont rarement une influence sur la prise en charge et n’améliorent pas les résultats cliniques. Les analyses préopératoires pourraient être utiles chez un patient symptomatique ou dans le contexte d’une chirurgie à risque plus élevé, mais ne devraient pas être effectuées de routine avant une chirurgie à faible risque chez des patients asymptomatiques.

Les électrocardiogrammes (ÉCG) effectués avant les chirurgies non cardiaques électives sont souvent anormaux, et plus particulièrement chez les patients âgés. Malgré la fréquence de ces anomalies, les ÉCG ne contribuent guère à améliorer la prévisions des risques comparativement au simple fait d’interroger les patients sur leur santé. Les événements cardiaques graves, comme la crise cardiaque, sont rares après les chirurgies à faible risque; les médecins ne peuvent pas faire grand-chose pour atténuer davantage ce risque. Un ÉCG préopératoire n’améliorera donc pas les résultats, mais pourrait mener à d’autres tests ou d’autres traitements superflus. Les ÉCG utilisés pour identifier la cause de certains symptômes (palpitations, douleur thoracique, dyspnée, etc.) demeurent des outils diagnostiques utiles, que le patient soit ou non soumis à une chirurgie.

Si les radiographies pulmonaires demeurent un élément important de l’évaluation en chirurgie avant des interventions pour le cancer ou des interventions thoraciques, il est préférable que ces examens de classification du stade clinique soient complétés avant de soumettre le patient à une chirurgie. Les radiographies pulmonaires ne sont pas indiquées pour l’évaluation préanesthésique de routine. En l’absence de symptômes, les radiographies n’ont que peu d’utilité diagnostique et produisent souvent des résultats faux positifs. Les radiographies pulmonaires n’améliorent ni la quantification du risque. En évaluation préanesthésique, elles devraient être réservées aux patients qui présentent des symptômes de maladie cardiopulmonaire aiguë (dyspnée, respiration sifflante, toux productive, etc.).

L’échocardiographie au repos est clairement utile pour répondre à des questions diagnostiques chez certains patients en chirurgie, par exemple pour trouver l’étiologie de souffles systoliques potentiels ou d’une dyspnée à l’effort d’apparition récente. À part ces indications, l’échocardiographie au repos n’ajoute aucun renseignement pronostique additionnel significatif aux évaluations cliniques habituelles. Elle n’est pas utile comme outil de dépistage pour reconnaître les patients de chirurgie qui seraient à risque de complications cardiaques.

Les épreuves d’effort peuvent aider à confirmer un diagnostic chez les patients en chirurgie, par exemple, déterminer si une personne qui éprouve un malaise thoracique et présente des facteurs de risque vasculaire est atteinte d’une coronaropathie non diagnostiquée. Elles peuvent aussi aider à reconnaître les patients à risque élevé de complications cardiaques après une chirurgie vasculaire majeure. Néanmoins, les patients asymptomatiques qui ont une bonne capacité fonctionnelle présentent un très faible risque de complications cardiaques après une chirurgie non cardiaque de risque faible à intermédiaire. L’épreuve d’effort chez ces patients n’est pas utile pour établir le risque périopératoire et orienter les soins cliniques.

Les gaz anesthésiants possèdent un potentiel de réchauffement planétaire (PRP) important et représentent environ 5 % des émissions de gaz à effet de serre au potentiel néfaste de l’hôpital moyen. Il faut toutefois noter que les gaz ne sont pas tous également nocifs. Ainsi, le desflurane est le gaz ayant le PRP le plus élevé, soit vingt fois celui du sévoflurane. De plus, lorsque ces gaz sont administrés à des débits de gaz frais égaux, l’incidence du desflurane sur l’environnement est environ 50 fois supérieure à celle du sévoflurane en raison de sa plus faible puissance d’action. Il est possible de prodiguer des soins sécuritaires et efficaces à la patientèle sans recourir au desflurane; on peut en effet envisager des options anesthésiques comme le sévoflurane, l’anesthésie par voie intraveineuse ou les techniques régionales, selon le contexte clinique et géographique. Les restrictions sur l’emploi du desflurane ont reçu l’appui de la Société canadienne des anesthésiologistes, de la Société américaine des anesthésiologistes et de la Fédération mondiale des sociétés d’anesthésiologistes.

L’élimination du desflurane est un changement efficace qui s’harmonise aux recommandations Choisir avec soin sur les pratiques environnementales.

Le protoxyde d’azote est un gaz à effet de serre majeur dans l’atmosphère. De plus, il contribue de manière considérable à l’appauvrissement de la couche d’ozone stratosphérique. L’utilisation du protoxyde d’azote pour l’anesthésie générale n’offre aucun bénéfice clinique au patient ou à la patiente, et il a été clairement démontré qu’il augmente le risque de nausées et de vomissements postopératoires.

Il incombe également aux anesthésiologistes de plaider en faveur de la mise hors service des systèmes centralisés de distribution de protoxyde d’azote, qui sont sont coûteux à installer et à entretenir. Les systèmes centralisés  présentent de nombreux points de fuite le long du circuit de distribution, notamment au niveau des raccords de tuyauterie, des vannes, des prises murales et des collecteurs de gaz, ce qui non seulement augmente considérablement les coûts d’achat du protoxyde d’azote et les émissions de gaz à effet de serre, mais peut aussi nuire à la qualité de l’air dans les établissements de soins de santé. Les hôpitaux canadiens ont régulièrement relevé des taux de fuite de ces systèmes allant jusqu’à 99 % AVANT même le lieu d’utilisation clinique. Les systèmes centralisés de distribution de protoxyde d’azote sont inefficaces autant d’un point de vue environnemental qu’économique et doivent être éliminés.