Infectiologie

Les enfants d’âge préscolaire atteints d’une pneumonie extrahospitalière (PE) n’ont souvent pas besoin d’antibiotiques, étant donné que la plupart des cas sont d’origine virale. Si l’on soupçonne une PE d’origine bactérienne, il faut prescrire de l’amoxicilline aux patients en soins ambulatoires, et de l’ampicilline ou de la pénicilline G aux patients hospitalisés. Ces médicaments ont un spectre suffisant pour lutter efficacement contre les pathogènes bactériens couramment à l’origine des PE sans qu’il soit inutilement large. Les céphalosporines de troisième génération ne devraient être prescrites qu’aux enfants non immunisés ou atteints d’une grave infection, ou lorsqu’on observe un taux de résistance à la pénicilline élevé parmi des isolats de pneumococcies invasives. D’autres médicaments peuvent être indiqués dans les cas où l’on soupçonne une pneumonie staphylococcique, des pathogènes atypiques ou l’influenza.

Les cultures bactériennes faites à partir d’échantillons provenant d’une poche collectrice d’urine sont plus susceptibles de donner un faux positif chez les jeunes enfants chez qui l’on soupçonne une infection urinaire, en raison d’une contamination par la flore périnéale. Il ne faut donc pas utiliser de cultures d’urine provenant d’une poche collectrice pour poser un diagnostic d’infection urinaire, car cela pourrait entraîner un surtraitement. Bien qu’une culture négative provenant d’une poche collectrice permette d’exclure un diagnostic d’infection urinaire, une culture positive doit être confirmée par une autre méthode plus spécifique, ce qui entraîne d’importants délais. Les échantillons d’urine obtenus par cathétérisme ou par aspiration sus-pubienne améliorent la spécificité des cultures. Ce sont donc les techniques à privilégier pour recueillir l’urine des enfants qui ne sont pas encore entraînés à la toilette. Chez les enfants qui le sont, la technique standard consiste à effectuer des prélèvements stériles. Cette méthode non effractive est parfois utilisée auprès des nourrissons, mais est toutefois associée à un taux de contamination relativement élevé.

Les nourrissons sont souvent des porteurs asymptomatiques de C. difficile (entre 14 et 63 %), mais il est rare que la maladie clinique soit signalée avant l’âge de 12 à 24 mois. Les nourrissons ne disposeraient pas des mécanismes cellulaires nécessaires pour internaliser les toxines de C. difficile. Lors de l’examen d’un nourrisson atteint de diarrhée, il faut envisager d’autres diagnostics, et ce, même si un résultat positif est obtenu au test de dépistage du C. difficile. On devrait faire passer ce test seulement aux nourrissons immunodéprimés ou atteints d’un trouble intestinal sous-jacent (p. ex. maladie de Hirschsprung, maladie intestinale inflammatoire) après l’élimination des autres étiologies. Il est donc prudent d’éviter de procéder systématiquement au dépistage chez les nourrissons de moins de 12 mois et, chez les enfants entre un et trois ans, de commencer par envisager d’autres causes possibles de la diarrhée, en particulier de nature virale.

Dans le cadre de grandes études de cohorte rétrospectives menées auprès d’enfants atteints d’une ostéomyélite hématogène aiguë sans complication, aucune différence n’a été observée entre le taux d’échec associé à un traitement intraveineux prolongé et celui associé à un traitement intraveineux suivi d’une transition rapide vers un traitement oral. Les définitions de traitement « prolongé » étaient variées, passant de sept jours ou plus dans le cas d’une cohorte à la durée complète du traitement chez une autre (soit entre trois et six semaines). Notons que le taux de complications associées aux cathéters centraux insérés par voie périphérique signalé dans les groupes de traitement prolongé était de 3 à 15 %. Un traitement intraveineux prolongé devrait être envisagé en présence de complications (ostéolyse importante; pathogène rare ou résistant; patient immunodéficient; sepsie ou choc infectieux; thrombose veineuse; foyer métastatique ou formation d’un abcès important). En ce qui concerne la transition vers un traitement oral, il faut obtenir une bonne réaction clinique et tenir compte des conditions suivantes : absence de fièvre depuis 48 à 72 heures; normalisation des marqueurs d’inflammation ou diminution de 50 % de la protéine C réactive; absence de complications et de foyers métastatiques; et culture sanguine négative si la culture initiale était positive.

Les antibiotiques tels que les fluoroquinolones, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, la clindamycine, le linézolide, le métronidazole et le fluconazole ont une excellente biodisponibilité et ne devraient que rarement être administrés par voie intraveineuse. L’utilisation des préparations orales de ces médicaments élimine le recours aux accès veineux et leur entretien, ainsi que les complications qui y sont associées.

Les rapports de réactions à la pénicilline entraînent souvent l’utilisation d’agents de deuxième intention qui sont parfois cliniquement moins efficaces, en plus d’exposer les patients à des risque accrus susceptibles d’entraîner des séjours plus longs et des coûts de soins de santé plus élevés. Ces autres agents à large spectre peuvent aussi occasionner un plus grand nombre d’effets indésirables et être propices au développement d’une résistance aux antibiotiques. C’est pourquoi il est important d’obtenir une anamnèse détaillée chez un patient qui aurait déjà présenté une réaction à la pénicilline afin de déterminer si une bêtalactamine peut lui être administrée sans danger.

Les recommandations de 2014 du comité américain de l’International Antiviral Society stipulent que le décompte des CD4 est optionnel chez les patients qui présentent une suppression de leur charge virale depuis > 2 ans et des numérations des CD4 > 500/µL. Le dosage des CD4 chez ces patients est peu utile et pourrait les inquiéter indument en cas de variation normale de la numération. Lors d’études prospectives chez des patients qui ont répondu au traitement antirétroviral par une suppression de l’ARN de leur VIH 1 et une augmentation de leur numération de lymphocytes CD4 > 200 cellules/μL, on a noté qu’il était peu avantageux de continuer les contrôles périodiques des CD4.

Il y a peu de corrélation entre la réponse clinique et la résolution des observations à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), à la tomodensitométrie (TDM) et aux examens de médecine nucléaire chez les patients atteints d’ostéomyélite. Étant donné que la résolution radiologique peut être plus lente que l’amélioration clinique, la reprise des épreuves d’imagerie pourrait entraîner une prolongation indue de l’antibiothérapie. Les contrôles d’imagerie sont indiqués dans les cas où la réponse clinique laisse à désirer, si on observe une progression des signes cliniques ou en présence d’un abcès non drainé à l’imagerie initiale.

L’ajout d’un aminoside comme la gentamicine à une bêtalactamine ou à la vancomycine pour le traitement d’une bactériémie ou d’une endocardite infectieuse à staphylocoque doré affectant une valvule naturelle n’améliore pas les issues cliniques. Cette pratique pourrait entraîner des effets indésirables, y compris l’insuffisance rénale aiguë et l’ototoxicité. L’ajout de la gentamicine demeure recommandé dans les cas d’endocardite à staphylocoque doré affectant une prothèse valvulaire.