Biochimie Clinique

La pénétrance clinique globale du gène HFE en ce qui a trait aux symptômes cliniques de surcharge ferrique est de moins de 30 % dans les cas d’hémochromatose héréditaire de type I. Si la ferritine est le biomarqueur le plus fiable pour quantifier le taux de fer, son dosage peut toutefois être faussement élevé lors de réactions de phase aiguë comme l’inflammation, le stress ou les infections. Dans le cadre d’un dépistage de l’hémochromatose héréditaire clinique, ne demandez pas d’analyse de la mutation C282Y du gène HFE sauf en présence d’un taux de ferritine ET d’une saturation de la transferrine élevés. Un taux normal de ferritine permet d’écarter l’hémochromatose héréditaire, ce qui en fait une analyse de première ligne appropriée. L’analyse de la saturation de la transferrine peut être ajoutée lorsque le taux de ferritine est élevé.

L’espérance de vie d’un globule rouge (GR) est de 90 à 120 jours. Comme on sait que les effets des changements de comportement, d’alimentation ou de médication sur l’HbA1c ne sont détectables qu’après le remplacement de la plupart des GR (environ 90 jours), une reprise de la mesure avant trois mois ne donne pas suffisamment de temps pour vérifier l’atteinte des cibles de traitement ou de stabilité. Une suranalyse de ce genre peut entraîner des changements inutiles et des effets indésirables, en plus d’augmenter les coûts. On peut envisager des intervalles de six mois entre les mesures de l’HbA1c lorsque les cibles glycémiques sont respectées sur une base régulière. Chez les patientes enceintes déjà atteintes de diabète, des intervalles plus courts peuvent être appropriés, selon les lignes directrices (p. ex., à chaque trimestre).

Le dosage de l’anticorps anti-transglutaminase IgA (anti-tTG IgA) est le test recommandé en première intention pour dépister la maladie cœliaque, puisqu’il offre les meilleures sensibilité et spécificité diagnostiques. On doit exclure le déficit en IgA en en mesurant la concentration sérique. Notons que l’ajout d’un dosage d’anticorps anti-transglutaminase IgG (anti-tTG IgG) ou d’anticorps anti-peptide déamidé de la gliadine (anti-DGP IgG ou IgA) lors du dépistage initial réduira l’efficacité diagnostique et pourrait fausser les résultats. En effet, le dosage des anticorps anti-DGP présente un taux plus élevé de faux positifs, ce qui peut entraîner des analyses ou des endoscopies inutiles. Les dosages anti-tTG IgG et anti-DGP IgG doivent donc être réservés aux personnes atteintes d’un déficit en IgA. La mise en place au laboratoire d’un algorithme systématique automatisé peut simplifier le processus de demande.

L’analyse des calculs rénaux est un examen laborieux et coûteux. En Alberta, 16 % des analyses des calculs rénaux ont été répétées dans les cinq ans suivant l’analyse précédente (88 % l’ont été dans les trois ans). Toutefois, la reprise de l’analyse a rarement montré un changement dans la composition des calculs (5,5 % de toutes les reprises). De même, la première étude épidémiologique sur la lithiase urinaire au Nouveau-Brunswick a conclu que 14 % des analyses des calculs rénaux étaient reprises dans les trois années suivantes, sans jamais montrer de changement dans la composition des calculs. L’Association des urologues du Canada et l’American College of Physicians ne recommandent pas la surveillance systématique de la composition pour les calculs rénaux récurrents. On peut rependre l’analyse des calculs rénaux en présence d’anomalies systémiques ou urinaires, ou lorsque le patient ou la patiente ne répond pas au traitement.

On ne doit effectuer le dépistage des gammapathies monoclonales que chez les patientes et les patients qui présentent des symptômes « CRAB » (pour hyperCalcemia, Renal insufficiency, Anemia, or lytic Bone lesions [hypercalcémie, insuffisance rénale, anémie ou lésions osseuses lytiques]) inexpliqués ou des maladies associées aux gammapathies monoclonales. Pour ces personnes, l’électrophorèse des protéines sériques (EPS) doit être le test de dépistage primaire, auquel on peut ajouter une électrophorèse avec immunofixation (EIF), au besoin. Si le résultat de l’EPS est négatif, on peut alors demander un dosage des chaînes légères libres sériques (CLLS), étant donné que son association avec l’EPS ou l’EIF offre la meilleure sensibilité pour la détection des protéines monoclonales. Si le dosage des CLLS n’est pas disponible, ou si l’on soupçonne une amyloïdose, une électrophorèse des protéines urinaires (EPU) sur 24 heures peut alors être demandée, suivie d’une EIF au besoin. Il ne faut pas demander une EPU aléatoirement, car il existe très peu de données probantes appuyant sa sensibilité.

La ferritine est considérée comme l’indicateur du stockage du fer le plus sensible et le plus spécifique; un faible taux de ferritine constitue d’ailleurs à lui seul un diagnostic d’anémie ferriprive (AF) pour la population générale, c.-à-d. les cas sans complication. Le dosage du fer est en revanche un piètre biomarqueur de l’AF en raison de sa sensibilité à des facteurs préanalytiques comme la variabilité quotidienne, l’alimentation et l’exercice, ce qui l’empêche, en fin de compte, de bien représenter le stockage du fer. Toutefois, le taux de ferritine peut être faussement élevé chez les patientes et les patients ayant des complications en raison de comorbidités (p. ex., infection, maladie auto-immune, maladie rénale, cancer, etc.), puisqu’il pourrait être faussement élevé lors d’une phase aiguë. Dans un contexte de ce genre, il est utile de demander une analyse de la saturation de la transferrine à jeun en complément au dosage de la ferritine pour faciliter le diagnostic d’une carence en fer.

Dans le cadre de dépistages, de diagnostics ou de suivis, on combine souvent des analyses biochimiques redondantes alors qu’une seule suffirait. Par exemple, pour détecter les lésions au foie, le dosage de l’ALT a une meilleure spécificité que celui de l’AST; la valeur de l’AST est alors rarement nécessaire lorsque celle de l’ALT est normale et ne devrait donc être demandée que par les médecins ayant de l’expérience dans le traitement des troubles hépatiques ou dans le cadre du monitorage de la fibrose hépatique diagnostiquée au moyen d’un score validé (p. ex., FIB-4). De même, le dosage de la créatinine seul est suffisant pour évaluer la fonction rénale puisque les laboratoires rapporteront automatiquement le DFG estimé; celui de l’urée est donc superflu. Séparer les tests dans les modèles d’ordonnances pour le dépistage initial réduit l’utilisation d’analyses de faible valeur.

Le dosage de la bilirubine directe est inclus dans le dosage de la bilirubine totale. En effet, le dosage de la bilirubine totale mesure les taux de bilirubine directe (conjuguée et delta) et indirecte (non conjuguée). Par conséquent, si le taux de bilirubine totale est bas ou indétectable, il est alors inutile de mesurer le taux de bilirubine directe. Il a été démontré que restreindre le dosage de la bilirubine directe aux personnes qui ont un taux élevé de bilirubine totale permet de réduire le nombre d’analyses superflues. Il a aussi été suggéré de mettre en place un algorithme d’analyse systématique chez les nourrissons, où la bilirubine directe serait automatiquement analysée lorsque le taux de bilirubine totale est élevé, pour accélérer la détection d’une atrésie des voies biliaires tout en réduisant le nombre de prélèvements sanguins supplémentaires nécessaires.

Les tests de dépistage de drogues dans l’urine jouent un rôle limité, mais important dans la prise en charge des patientes et des patients atteints de troubles liés à la toxicomanie. C’est pourquoi leur utilisation doit être guidée par un plan de soins modulé concrètement par les résultats d’analyse. Il faut noter que le nombre d’additifs et de contaminants embourbant le marché illicite des drogues est en pleine croissance, ce qui peut compliquer l’interprétation des tests de dépistage urinaires rudimentaires. Les immunodosages réalisés sans confirmation par spectrométrie de masse peuvent également échouer à détecter des drogues puissantes et potentiellement nocives. Il est aussi bien connu qu’ils produisent de faux positifs qui peuvent entraîner une mauvaise prise en charge du patient ou de la patiente. Les dosages par spectrométrie de masse fournissent les résultats les plus fiables et les plus complets, mais ils peuvent être retardés en raison des délais d’analyse. Par conséquent, les médecins qui envisagent des tests de dépistage de drogues devraient songer à demander conseil au laboratoire afin de choisir la meilleure méthode parmi les analyses disponibles et obtenir de l’aide dans l’interprétation des résultats.

Un résultat positif à un dosage d’IgE spécifique à un allergène indique une sensibilité, sans nécessairement qu’il s’agisse d’une allergie au sens clinique du terme. Cela signifie que des IgE contre des allergènes spécifiques peuvent être détectées même lorsque la personne présente une tolérance clinique à un aliment ou à un allergène environnemental. La valeur prédictive positive (VPP) de cette analyse est faible, à moins d’avoir choisi avec soin des allergènes précis pour le dépistage selon un examen des antécédents cliniques du patient ou de la patiente visant à établir une corrélation avec des expositions alimentaires ou environnementales spécifiques. Il faut éviter les bilans des immunoglobulines E et les batteries de tests systématiques, car un résultat positif à un test d’allergène spécifique en l’absence d’allergie clinique peut conduire à un diagnostic erroné, à un traitement inadapté et, dans les cas d’allergies alimentaires, à des restrictions alimentaires inadéquates qui peuvent avoir des effets néfastes sur la santé.

Les analyses de laboratoire contribuent de manière importante à l’empreinte carbone en raison des infrastructures nécessaires (p. ex., électricité, système CVC, eau) et des déchets qu’elles produisent (p. ex., déchets biodangereux, produits à usage unique en plastique). Par exemple, un laboratoire équipé de 10 analyseurs automatiques consomme suffisamment d’eau chaque année pour remplir une piscine olympique. Ce point est particulièrement important alors que les laboratoires automatisent leurs activités et élargissent leurs éventails d’analyses en se concentrant sur les cadences et les temps d’attente. Bien que les laboratoires individuels aient une influence sur certains facteurs contributifs, c’est la conception inhérente des instruments qui détermine largement l’empreinte carbone. C’est pourquoi il est essentiel que les laboratoires nouent des partenariats avec le secteur d’activité du diagnostic in vitro et exercent des pressions afin que le secteur améliore ses matériaux, ses équipements et ses logiciels pour rendre les analyses de laboratoire plus durables sur le plan environnemental. La médecine de laboratoire durable est un mouvement international en pleine expansion qui compte déjà quelques associations ayant publié des lignes directrices officielles dans ce domaine.

L’analyse délocalisée devrait être utilisée judicieusement, soit seulement dans les situations où elle peut influencer fortement les décisions de traitement immédiat et fournir un avantage net par rapport à l’analyse en laboratoire classique. Contrairement à sa version en laboratoire, l’analyse délocalisée peut générer plus fréquemment des résultats erronés, ce qui peut entraîner des erreurs dans le diagnostic et les décisions thérapeutiques ainsi que des interventions supplémentaires inutiles, ce qui fait augmenter les coûts et les déchets médicaux. Le recours par les analyses délocalisées aux plastiques à usage unique dérivés des combustibles fossiles ne produit pas seulement une quantité importante de déchets : elle entraîne aussi des risques pour la santé et l’environnement en raison des émissions toxiques générées par leur incinération.