Oncologie

Les seize examens et traitements sur lesquels on devrait s’interroger

par
L'Association canadienne des oncologues médicaux
L'Association canadienne de radio-oncologie
Partenariat canadien contre le cancer
La Société canadienne d’oncologie chirurgicale
Dernière mise à jour : Mai 2024

Il faudrait éviter d’ordonner des tests servant à détecter une récidive de cancer chez un patient asymptomatique s’il est irréaliste de croire que la détection précoce d’une récidive du cancer prolongera la survie ou améliorera la qualité de vie.
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Dans certains cas particuliers, la détection précoce d’une récidive de cancer (tumeur localisée ou métastases à distance) peut augmenter les chances de réussite d’un traitement curatif ultérieur. Cependant, dans de nombreux cas, la détection précoce d’une récidive n’améliore pas les résultats. Il est donc important de peser les renseignements que l’on peut obtenir de tests diagnostiques poussés en regard de ce qui est préférable pour le patient. Il faut notamment évaluer le besoin du patient d’être rassuré, l’anxiété et l’incertitude que susciteront des examens de suivi exhaustifs lorsqu’il est irréaliste de croire que le dépistage précoce d’une récidive prolongera la survie ou améliorera la qualité de vie.

Sources :

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National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: colon cancer. [Internet, consulté le 12 avril 2014].
Il faudrait éviter d’effectuer des tests de dépistage de routine ou de surveiller l’apparition d’un nouveau cancer primitif chez la majorité des patients ayant des métastases à distance.
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Le dépistage du cancer peut sauver la vie de patients à risque, mais par ailleurs en bonne santé. Les tests de dépistage ont un effet positif sur la mortalité, qui s’observe plusieurs années après qu’ils ont été subis. Néanmoins, ils exposent les patients à certains préjudices immédiats. En règle générale, chez les patients atteints d’un cancer métastatique, on observe des risques de mortalité concurrents qui pèsent plus lourd que les effets positifs du dépistage sur la mortalité, s’observant chez les patients sains. En fait, les patients ayant des métastases risquent davantage de subir des préjudices, car les patients dont l’espérance de vie est réduite sont le plus souvent fragiles et plus sensibles aux complications des tests et des traitements. Par conséquent, compte tenu des bienfaits éventuels par rapport aux effets nuisibles, il n’est pas recommandé d’effectuer des tests de dépistage d’un nouveau cancer primitif non symptomatique chez la plupart des patients ayant des métastases. Le dépistage peut être envisagé dans un sous-groupe très limité de patients lorsque la maladie métastatique est relativement indolente ou que l’on peut espérer prolonger la survie en la traitant.

Sources :

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Il faudrait éviter la chimiothérapie pour viser plutôt un soulagement des symptômes et prodiguer des soins palliatifs aux patients atteints d’un cancer au stade avancé, chez qui une chimiothérapie a peu de chances d’être bénéfique (p. ex. : patient dont l’indice fonctionnel est de 3 ou de 4).
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Les études montrent qu’en règle générale, les traitements ciblant le cancer sont susceptibles de se révéler inefficaces chez les patients ayant une tumeur solide à un organe et très affaiblis par leur cancer (c’est-à-dire, indice fonctionnel de 3 ou de 4). Mais il existe des exceptions, entre autres les patients ayant des limitations fonctionnelles causées par d’autres maladies entraînant une baisse de l’indice fonctionnel, ou encore ceux qui sont atteints d’une forme particulière de cancer (p. ex. : tumeur germinale) ou d’un cancer ayant des caractéristiques particulières (p. ex. : mutations génétiques) et qui ont de fortes chances de répondre au traitement. Il est aussi démontré qu’un soulagement adéquat des symptômes et la prestation de soins palliatifs peuvent grandement améliorer la qualité de vie.

Sources :

Azzoli CG, et coll. 2011 Focused Update of 2009 American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on Chemotherapy for Stage IV Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol, le 1er octobre 2011; 29(28):3825-31. PMID : 21900105.

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Ressources connexes :

Guides d’information pour les patients : Soins de fin de vie pour les patients atteints d’un cancer à un stade avancé
Il faudrait éviter d’exercer une surveillance par coloscopie de routine chaque année après une chirurgie d’un cancer du côlon; la fréquence des examens de surveillance devrait plutôt être établie en fonction des résultats de la coloscopie antérieure et des lignes directrices connexes.
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Les études montrent clairement qu’en l’absence de syndromes héréditaires, l’évolution des polypes et leur transformation en cancer (séquence adénome-carcinome) s’étend sur de nombreuses années. Par conséquent, la fréquence de la surveillance de suivi par coloscopie devrait être établie selon les résultats d’une coloscopie antérieure de très bonne qualité. La surveillance par coloscopie après une chirurgie pour cancer du côlon consiste habituellement en une coloscopie au bout de la première année; par conséquent, l’intervalle entre deux examens de surveillance devrait normalement être d’au moins 3 ans après la détection d’un polype au stade avancé, et d’au moins 5 ans après un examen normal ou un examen révélant la présence de polypes de petite taille. Il est démontré qu’au Canada, la coloscopie de surveillance après une chirurgie du cancer du côlon est surutilisée et que les ressources sont limitées dans le domaine de l’endoscopie.

Sources :

BC Cancer Agency Cancer management Guidelines. [Internet, consulté en avril 2014].

Hill MJ, et coll. Aetiology of adenoma–carcinoma sequence in large bowel. Lancet, le 4 février 1978; 1(8058):245-7. PMID : 74668.

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Ressources connexes :

Guides d’information pour les patients : La coloscopie : À quel moment est-il nécessaire que vous subissiez une coloscopie?
Il faudrait éviter de retarder ou de s’abstenir d’offrir des soins palliatifs à un patient atteint d’un cancer métastatique parce qu’il suit un traitement ciblant la maladie.
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De nombreuses études, y compris des essais cliniques randomisés, ont démontré que les soins palliatifs soulagent la douleur et les symptômes, accroissent la satisfaction de la famille à l’égard des soins et réduisent les coûts. Les soins palliatifs n’accélèrent pas la mort; dans certaines populations, ils peuvent même prolonger la vie. Le fait de recourir rapidement aux soins palliatifs pourrait augmenter les bienfaits d’un traitement ciblant la maladie (p. ex. : chimiothérapie ou radiothérapie).

Sources :

Delgado-Guay MO, et coll. Symptom distress, interventions, and outcomes of intensive care unit cancer patients referred to a palliative care consult team. Cancer, le 15 janvier 2009; 115(2):437-45. PMID : 19107768.

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Temel JS, et coll. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med, le 19 août 2010; 363(8):733-42. PMID : 21555700.

Zimmermann C, et coll. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet, le 17 mai 2014; 383(9930):1721-30. PMID : 24559581.

Ressources connexes :

Guides d’information pour les patients : Soins de fin de vie pour les patients atteints d’un cancer à un stade avancé

Guides d’information pour les patients : Les soins palliatifs : Un soutien qui peut vous être offert en tout temps en cas de maladie grave
Il faudrait éviter de recommander plus d’une radiothérapie palliative monofractionnée chez le patient présentant des métastases osseuses douloureuses sans complications.
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Des essais randomisés ont démontré qu’une radiothérapie monofractionnée pour traiter des métastases osseuses périphériques ou des métastases vertébrales sans complications, n’ayant jamais été irradiées, produit des résultats comparables pour ce qui est du soulagement de la douleur et de la morbidité par rapport aux traitements de radiothérapie par fractionnement, tout en étant plus pratique tant pour le patient que pour le soignant. En dépit d’une incidence élevée de retraitement ultérieur (20 % vs 8 % pour les thérapies par fractionnement), l’allègement du fardeau du patient l’emporte habituellement sur toutes les questions liées à l’efficacité à long terme pour les patients dont l’espérance de vie est limitée.

Sources :

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Zimmermann C, et coll. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet, le 17 mai 2014; 383(9930):1721-30. PMID : 24559581.
Il faudrait éviter d’amorcer un traitement chez les patients présentant un faible risque de cancer de la prostate (T1/T2, APS < 10 ng/mL, score de Gleason < 7) sans avoir discuté d’abord de la surveillance active.
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Un certain nombre d’options thérapeutiques raisonnables s’offrent aux patients atteints d’un cancer localisé à la prostate, notamment l’intervention chirurgicale, la radiothérapie de même que la surveillance classique sans traitement, selon les cas. La participation du patient et du médecin au processus de décision peut permettre une meilleure harmonisation des objectifs du patient avec le traitement et assurer la prestation de soins plus efficaces. Les documents d’aide à la décision conçus à l’intention des patients peuvent les aider à avoir davantage confiance en leurs choix et améliorer l’observance du traitement. Une discussion au sujet de la surveillance active devrait inclure les deux points de même que le calendrier de surveillance et l’observance est un aspect sur lequel on devrait insister.

Sources :

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Il faudrait éviter d’amorcer une radiothérapie du sein en entier, en 25 fractions, comme composante d’un traitement de conservation du sein, chez la femme de > 50 ans atteinte d’un cancer invasif du sein au stade précoce sans envisager des schémas thérapeutiques plus courts.
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L’irradiation du sein en entier est bénéfique chez la plupart des femmes atteintes d’un cancer du sein invasif et recevant un traitement conservateur. De nombreuses études ont utilisé des schémas classiques par fractionnement consistant en une radiothérapie échelonnée sur 5 ou 6 semaines, souvent suivie d’une radiothérapie d’appoint d’une ou deux semaines. Cependant, des données récentes (y compris les données d’une étude importante réalisée au Canada) montrent des résultats comparables sur le plan du contrôle de la progression tumorale et des effets esthétiques dans certaines populations de patientes suivant des traitements plus courts (d’environ 3 ou 4 semaines). Les patientes et leurs médecins devraient revoir ces options pour établir le traitement le plus approprié.

Sources :

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Il faudrait éviter de prodiguer des soins (p. ex. : suivi) dans un contexte où les services sont coûteux (p. ex. : centre de traitement du cancer) lorsque ces soins pourraient être prodigués avec autant d’efficacité dans un contexte où le coût est moins élevé (p. ex. : en contexte de soins primaires).
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Plusieurs études (de même que des essais cliniques randomisés) ont démontré que la surveillance après un traitement définitif du cancer s’exerce tout aussi bien dans un contexte de soins primaires tout en étant plus axée sur le patient. Compte tenu de la hausse appréciable du nombre des survivants du cancer, l’habitude classique de dispenser les soins de suivi dans les centres spécialisés de traitement du cancer fait augmenter la demande et fait concurrence aux autres fonctions de ces établissements de santé. Les fournisseurs de soins primaires sont disposés à assurer les soins de suivi dans les cas de cancer et ont assumé cette responsabilité à maintes reprises. Pourtant, au Canada, la transition vers les soins primaires est autant variable qu’incomplète.

Sources :

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Il faudrait éviter d’avoir recours à un traitement locorégional intensif dans la plupart des cas de cancer où une maladie métastasique est présente et lorsque peu de symptômes sont attribuables à une tumeur primitive (p. ex. : cancer colorectal).
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Par le passé, le traitement locorégional intensif (p. ex. : intervention chirurgicale) était souvent offert aux patients atteints d’une maladie métastasique, peu importe la symptomatologie de la tumeur primitive. Des données récentes semblent toutefois indiquer que dans de nombreux cas, ce type de traitement n’améliore pas les résultats et que parfois, il retarde le traitement plus important de la maladie métastasique (p. ex : chimiothérapie). En règle générale, chez les patients atteints de métastases issues de l’atteinte d’un organe solide et où la tumeur primitive est relativement asymptomatique, on devrait considérer comme prioritaire un traitement systémique. Chez ces patients, il ne faudrait pas retarder le traitement systémique pour éviter le risque d’apparition d’autres morbidités associé aux traitements locorégionaux intensifs.

Sources :

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NCCN Guidelines for Colon Cancer Version 3. 2014. [Internet, consulté en avril 2014.
Ne pas prescrire une irradiation du cerveau entier plutôt qu'une radiochirurgie stéréotaxique (SRS) à un patient avec des métastases cérébrales limitées (≤4 lésions).
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Les métastases intracrâniennes sont une source de morbidité et de mortalité neurologiques. Pendant plusieurs décennies, la radiothérapie de l’encéphale entier (WBRT) est restée la norme de soins, mais le développement de techniques d’irradiation avancées telles que la radiochirurgie stéréotaxique (SRS) permet de traiter des métastases cérébrales limitées en moins de temps et tout en épargnant largement le cerveau environnant. Plusieurs essais randomisés ont comparé la SRS seule à la SRS plus WBRT ou la thérapie locale seule (SRS ou chirurgie) à la thérapie locale plus WBRT. Ces essais ont autorisé jusqu’à 4 lésions et ont inclus des patients présentant un bon état de performance (état de performance Karnofsky >= 70 ou Eastern Cooperative Oncology Group 0 à 2). Ces essais ont montré que l’ajout de la WBRT à la SRS seule n’améliorait pas la survie et que la détérioration neurocognitive et la qualité de vie étaient moins bonnes chez les patients traités par WBRT plus SRS. Plusieurs lignes directrices nationales et internationales recommandent désormais l’utilisation de la SRS pour les patients présentant un bon état de performance et jusqu’à 4 métastases cérébrales.

Sources :

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Brown PD, Jaeckle K, Ballman KV et al. Effect of Radiosurgery Alone vs Radiosurgery With Whole Brain Radiation Therapy on Cognitive Function in Patients With 1 to 3 Brain Metastases: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(4):401-409. PMID : 27458945.

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Gondi V, Bauman G, Bradfield L et al. Radiation Therapy for Brain Metastases: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2022;12(4):265-282. PMID : 35534352.

Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al. Treatment for Brain Metastases: ASCO-SNO-ASTRO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(5):492-516. PMID : 34932393.

Le Rhun E, Guckenberger M, Smits M et al. EANO-ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up of patients with brain metastasis from solid tumours. Ann Oncol. 2021;32(11):1332-1347. PMID : 34364998.
Ne prescrivez pas de traitements de radiothérapie de longue durée lorsque les données probantes appuient l’équivalence d’un schéma d’irradiation hypofractionnée ou de plus courte durée.
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Il a été démontré que des schémas d’irradiations hypofractionnée ou de plus courte durée peuvent être aussi efficaces et sécuritaires pour les cancers métastatiques que les schémas classiques de plus longue durée. En réduisant le nombre de traitements, on réduit aussi les déplacements de la personne et le temps d’utilisation de l’appareil, et, par voie de conséquence, les émissions de carbone et la consommation d’électricité pour la radiothérapie.

Sources :

L’Association canadienne de radio-oncologie

Brunt, A. M. et coll. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. [En ligne] The Lancet. 23 mai 2020; vol. 395, n^o 10237 : p. 1613-1626. PMID : 32580883.

Cheung, R. et coll. Evaluating the Short-term Environmental and Clinical Effects of a Radiation Oncology Department’s Response to the COVID-19 Pandemic. [En ligne] Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1^er janvier 2023; vol. 115, n^o 1 : p. 39-47. PMID : 36309074.

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Morgan, S. C. et coll. Hypofractionated Radiation Therapy for Localized Prostate Cancer: Executive Summary of an ASTRO, ASCO and AUA Evidence-Based Guideline. [En ligne] J Urol. Mars 2019; vol. 201, n^o 3 : p. 528-534. PMID : 30759696.

Tree, A. C. et coll. Intensity-modulated radiotherapy versus stereotactic body radiotherapy for prostate cancer (PACE-B): 2-year toxicity results from an open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. [En ligne] The Lancet Oncol. Octobre 2022; vol. 23, n^o 10 : p. 1308-1320. PMID : 36113498.
Ne planifiez pas plusieurs visites étalées sur plusieurs jours pour les personnes qui ont des traitements de radiothérapie s’il est possible de les coordonner en un seul déplacement.
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Les déplacements de la patientèle et du personnel aux centres de radiothérapie produisent une part importante de l’empreinte carbone associée à la prestation de la radiothérapie. Les établissements étant centralisés dans les grandes agglomérations, les transports en commun sont généralement accessibles. Le transport actif étant associé à de nombreux bienfaits connexes pour la santé, les centres de soins de santé devraient s’assurer de la présence d’infrastructures facilitatrices (p. ex., douches, entreposage sécuritaire des vélos). Aussi, les centres établis dans des collectivités dotées de transports en commun devraient inciter leur patientèle à les emprunter, tandis que ceux dans des collectivités qui en sont dépourvus devraient militer pour ce service.

Sources :

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L’imagerie étant un secteur à forte intensité de carbone, n’effectuez pas d’examens d’imagerie superflus en contexte d’efficacité clinique aux fins de stadification, de planification, de traitement ou de confirmation.
14

On évalue que l’imagerie médicale serait responsable d’environ 1 % des émissions mondiales de GES. Par exemple, on estime qu’une seule IRM de l’abdomen génère des émissions équivalentes à la conduite d’un véhicule motorisé sur près de 300 kilomètres. Voici les besoins énergétiques et les émissions de carbone pour une année associés aux examens réalisés couramment en ordre croissant : système d’échographie (2500 kWh, 0,74 t d’éq. CO₂), tomodensitomètre (20 000 à 35 000 kWh, 5,9 à 10,4 t d’éq. CO₂), appareil TEP-TDM (52 000 kWh, 15,4 t d’éq. CO₂) et appareil à IRM (80 000 à 170 000 kWh, 23,7 à 50,3 t d’éq. CO₂). On dispose actuellement de peu de données concernant l’imagerie embarquée et l’entreposage des clichés, mais il s’agit d’un domaine de recherche actif.

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N’utilisez pas d’articles à usage unique dans les cliniques et les services de curiethérapie s’il existe des options recyclables ou réutilisables.
15

Les déchets des hôpitaux et des cliniques sont transportés vers des sites d’enfouissement ou incinérés, ce qui génère d’importantes émissions de GES. Choisir des articles réutilisables (p. ex., blouses, champs opératoires) ou des produits recyclables (p. ex., masques, enveloppes de stérilisation) au lieu de produits à incinérer permet de réduire considérablement les émissions de carbone. Une élimination adéquate des déchets médicaux (p. ex., ne pas contaminer les matières recyclables avec des substances comportant un biorisque) est également essentielle. À cette fin, les prestataires de soins de santé sont encouragés à participer aux vérifications des matières résiduelles cliniques de leur service.

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Ne tenez pas de consultation en personne pour des soins d’oncologie lorsqu’une consultation en mode virtuel peut être réalisée sécuritairement, qu’elle est cliniquement appropriée (p. ex., aucun examen physique n’est nécessaire ou on ne transmet pas de mauvaise nouvelle ou de mise à jour importante) et qu’il s’agit du mode préféré de la personne traitée.
16

Il existe plusieurs guides sur l’utilisation des soins virtuels en oncologie. Tous insistent sur l’importance d’un triage approprié et calculé afin de maximiser la sécurité et l’équité. Or, les déplacements constituent la plus importante source d’émissions de gaz à effet de serre (GES). Par exemple, les voitures émettent en moyenne 206 g de CO₂ par kilomètre. C’est pourquoi le recours aux soins virtuels peut atténuer les changements climatiques en permettant de prodiguer des soins à distance. Ces soins sont également associés à des économies de coûts considérables pour le système ainsi qu’à un meilleur accès à celui-ci. De plus, diverses études ont montré que les consultations en mode virtuel sont aussi associées à une réduction importante des émissions de CO₂ et à des économies pour la patientèle.

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Comment la liste a été établie

À la fin de l’année 2013, le Partenariat canadien contre le cancer a créé un groupe de travail formé de membres représentant trois sociétés médicales, et lui a demandé de l’aider à établir une liste de recommandations spécifiques au traitement du cancer, dans le cadre de la campagne Choisir avec soin. Ce groupe comprenait des représentants de l’Association canadienne de radio-oncologie (ACRO), de l’Association canadienne des oncologues médicaux (ACOM) et de la Société canadienne d’oncologie chirurgicale (SCOC). Grâce à une méthode à plusieurs étapes ayant permis de parvenir à un consensus et à la participation d’un grand nombre de membres, on a pu dresser une première liste de 66 recommandations. On a élaboré un cadre permettant d’identifier des pratiques peu utiles ou nuisibles, selon les critères suivants : 1) la taille de la population pour laquelle la pratique est pertinente; 2) la fréquence d’utilisation dans l’exercice de la médecine au Canada; 3) le coût de la pratique; 4) les preuves de préjudices liés à la pratique et leur degré; et 5) les possibilités de modifier l’utilisation de la pratique. Après l’évaluation des recommandations et un vote, la liste a été réduite à 41 pratiques, puis à 19 et finalement à 10 pratiques peu utiles, superflues ou même nuisibles. Bon nombre de pratiques ont été examinées, dont certaines reliées au traitement du cancer, ayant été identifiées antérieurement dans le cadre de la campagne Choosing Wisely® menée aux États-Unis. La 3e recommandation a été adaptée avec la permission de l’American Society of Clinical Oncology et élaborée à partir de la liste intitulée Five Things Physicians and Patients Should Question publiée en 2012. Les 5e et 6e recommandations ont été adaptées avec la permission de l’Academy of Hospice and Palliative Medicine et élaborées à partir de la liste intitulée Five Things Physicians and Patients Should Question publiée en 2013. Les 7e et 8e recommandations ont été adaptées avec la permission de l’American College of Family Medicine et élaborées à partir de la liste intitulée Five Things Physicians and Patients Should Question publiée en 2012.

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