Gériatrie

Des études de cohortes n’ont révélé aucun effet adverse associé à la bactériurie asymptomatique chez les hommes et les femmes âgés. Des études sur le traitement antimicrobien de la bactériurie asymptomatique chez les personnes âgées ne montrent aucun avantage et font état d’une augmentation des effets antimicrobiens indésirables. Des critères de consensus ont été définis pour caractériser les symptômes cliniques particuliers qui, lorsqu’ils sont associés à une bactériurie, définissent l’infection urinaire. Le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique sont recommandés avant les procédures urologiques pour lesquelles des saignements des muqueuses sont prévus.

Sources :

Abrutyn E, et coll. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med. Le 15 mai 1994; 120(10):827-33. PMID : 7818631.

Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am. Septembre 1997; 11(3):647-62. PMID : 9378928.

Nicolle LE, et coll. Infectious diseases society of america guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. Le 1er mars 2005; 40(5):643-54. PMID : 15714408.

Nordenstam GR, et coll. Bacteriuria and mortality in an elderly population. N Engl J Med. Le 1er mai 1986; 314(18):1152-6. PMID : 3960089.

Ressources connexes : 

Guides d’information pour les patients : Les antibiotiques pour traiter les infections urinaires chez les personnes âgées : Quand sont-ils vraiment nécessaires?

Des études menées à grande échelle montrent invariablement que les risques d’accidents de la route, de chutes et de fractures de la hanche menant à une hospitalisation et au décès peuvent plus que doubler chez les personnes âgées consommant des benzodiazépines et d’autres sédatifs hypnotiques. Le nombre de sujets à traiter au moyen d’un sédatif-hypnotique pour améliorer le sommeil d’une personne est de 13, tandis que le nombre de sujets à traiter pour causer un préjudice n’est que de six. Les patients âgés, leurs proches aidants et les professionnels de la santé devraient reconnaître ces dangers potentiels lorsqu’ils évaluent des stratégies pour traiter l’insomnie, l’agitation ou le délirium. L’utilisation des benzodiazépines doit être réservée aux personnes éprouvant des symptômes de sevrage alcoolique/delirium tremens ou un grave trouble d’anxiété généralisée réfractaire aux autres traitements. Prescrire ou interrompre des sédatifs hypnotiques à l’hôpital peut avoir une incidence considérable sur leur utilisation à long terme. Des thérapies cognitivo-comportementales, de brèves interventions comportementales et des protocoles de diminution progressive de la dose de benzodiazépines se sont avérés bénéfiques dans la cessation de consommation de sédatifs hypnotiques. Ces interventions non pharmacologiques sont également bénéfiques pour améliorer le sommeil.

Sources :

Allain H, et coll. Postural instability and consequent falls and hip fractures associated with use of hypnotics in the elderly: A comparative review. Drugs Aging. 2005;22(9):749-65. PMID : 16156679.

American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. Avril 2012; 60(4):616-31. PMID : 22376048.

Finkle WD, et coll. Risk of fractures requiring hospitalization after an initial prescription for zolpidem, alprazolam, lorazepam, or diazepam in older adults. J Am Geriatr Soc. Octobre 2011; 59(10):1883-90. PMID : 22091502.

McMillan JM, et coll. Management of insomnia and long-term use of sedative-hypnotic drugs in older patients. CMAJ. Le 19 novembre 2013; 185(17):1499-505. PMID : 24062170.

Ressources connexes :

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Trousse à outils : Vos proches âgés peuvent dormir sur leurs deux oreilles sans sédatifs! Trousse à outils pour réduire l’utilisation inappropriée des benzodiazépines et des hypnotiques chez les adultes âgés dans les hôpitaux

Une alimentation méthodique à la main pour les patients atteints de démence grave est au moins aussi bonne que le gavage sur le plan des résultats en matière de mortalité, de pneumonie par aspiration, d’état fonctionnel et de confort du patient. La nourriture est l’élément nutritif privilégié. L’utilisation de suppléments nutritionnels oraux peut s’avérer bénéfique. Le tube d’alimentation est associé à l’agitation, à l’augmentation de l’utilisation de moyens de contention physiques et chimiques et à l’aggravation des escarres.

Sources :

Allen VJ, et coll. Use of nutritional complete supplements in older adults with dementia: Systematic review and meta-analysis of clinical outcomes. Clin Nutr. Décembre 2013; 32(6):950-7. PMID : 23591150.

Finucane TE, et coll. Tube feeding in patients with advanced dementia: A review of the evidence. JAMA. Le 13 octobre 1999; 282(14):1365-70. PMID : 10527184.

Gabriel SE, et coll. Getting the methods right–the foundation of patient-centered outcomes research. N Engl J Med. Le 30 août 2012; 367(9):787-90. PMID : 22830434.

Hanson LC, et coll. Improving decision-making for feeding options in advanced dementia: A randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc. Novembre 2011; 59(11):2009-16. PMID : 22091750.

Palecek EJ, et coll. Comfort feeding only: A proposal to bring clarity to decision-making regarding difficulty with eating for persons with advanced dementia. J Am Geriatr Soc. Mars 2010; 58(3):580-4. PMID : 20398123.

Teno JM, et coll. Decision-making and outcomes of feeding tube insertion: A five-state study. J Am Geriatr Soc. Mai 2011; 59(5):881-6. PMID : 21539524.

Ressources connexes :

Guides d’information pour les patients : Les sondes d’alimentation pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer

Les personnes atteintes de démence présentent souvent de l’agressivité, de la résistance aux soins et d’autres comportements difficiles ou perturbateurs. Dans de tels cas, des médicaments antipsychotiques sont souvent prescrits, mais leurs avantages sont limités et ils peuvent causer des dommages graves, y compris la mort prématurée. L’utilisation de ces médicaments doit être limitée aux cas où les mesures non pharmacologiques ont échoué et où les patients représentent une menace imminente pour eux-mêmes ou d’autres personnes. Le fait de déterminer et de traiter les causes du changement de comportement peut rendre un traitement médicamenteux inutile.

Sources :

Brodaty H, et coll. Meta-analysis of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia. Am J Psychiatry. Septembre 2012; 169(9):946-53. PMID: 22952073.

Gill SS, et coll. Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia. Ann Intern Med. Le 5 juin 2007; 146(11):775-86. PMID : 17548409.

Gill SS, et coll. Atypical antipsychotic drugs and risk of ischaemic stroke: Population based retrospective cohort study. BMJ. Le 26 février 2005; 330(7489):445. PMID : 15668211.

Joller P, et coll. Approach to inappropriate sexual behaviour in people with dementia. Can Fam Physician. Mars 2013; 59(3):255-60. PMID : 23486794.

Lee PE, et coll. Atypical antipsychotic drugs in the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia: Systematic review. BMJ. Le 10 juillet 2004; 329(7457):75. PMID : 15194601.

Rochon PA, et coll. Antipsychotic therapy and short-term serious events in older adults with dementia. Arch Intern Med. Le 26 mai 2008; 168(10):1090-6. PMID : 18504337.

Schneider LS, et coll. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: Meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry. Mars 2006; 14(3):191-210. PMID : 16505124.

Seitz DP, et coll. Efficacy and feasibility of nonpharmacological interventions for neuropsychiatric symptoms of dementia in long term care: A systematic review. J Am Med Dir Assoc. Juillet 2012; 13(6):503,506.e2. PMID : 22342481.

Ressources connexes :

Guides d’information pour les patients : Le traitement des comportements perturbateurs chez les personnes atteintes de démence : Les médicaments antipsychotiques ne sont généralement pas le meilleur choix

Trousse à outils : Lorsque la psychose n’est pas le diagnostic – Trousse à outils pour réduire l’utilisation inappropriée des antipsychotiques dans les centres hospitaliers de soins de longue durée

Il n’existe aucune preuve que l’utilisation de médicaments pour parvenir à un contrôle glycémique intense chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2 est bénéfique (A1c sous 7,0 %). Chez les adultes qui ne sont pas âgés, à l’exception de la réduction à long terme de l’infarctus du myocarde et de la mortalité avec la metformine, l’utilisation de médicaments pour atteindre des taux d’hémoglobine glyquée inférieurs à 6 % est associée à des méfaits, y compris des taux de mortalité plus élevés. Le contrôle intense a montré de façon constante qu’il produit des taux d’hypoglycémie plus élevés chez les personnes âgées. Compte tenu de la longue période (environ 8 ans) nécessaire pour obtenir des avantages théoriques du contrôle intense, les objectifs glycémiques doivent refléter les objectifs du patient, son état de santé et son espérance de vie. Des objectifs glycémiques raisonnables seraient de 7,0 % à 7,5 % chez les adultes âgés en bonne santé ayant une longue espérance de vie, de 7,5 % à 8,0 % chez ceux ayant une comorbidité modérée et une espérance de vie de < 10 ans, et de 8,0 % à 8,5 % chez ceux présentant de multiples comorbidités et une espérance de vie plus courte.

Sources :

Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK prospective diabetes study (UKPDS) group. Lancet. Le 12 septembre 1998; 352(9131):854-65. PMID : 974297.

ACCORD Study Group, et coll. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med. Le 3 mars 2011; 364(9):818-28. PMID : 21366473.

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, et coll. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. Le 12 juin 2008; 358(24):2545-59. PMID : 18539917.

ADVANCE Collaborative Group, et coll. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. Le 12 juin 2008; 358(24):2560-72. PMID : 18539916.

Association canadienne du diabète. Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes. Décembre 2013; 37:S599-S672-Supplément 6.

Duckworth W, et coll. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. Le 8 janvier 2009; 360(2):129-39. PMID : 19092145.

Finucane TE. « Tight control » in geriatrics: The emperor wears a thong. J Am Geriatr Soc. Août 2012; 60(8):1571-5. PMID : 22881447.

Kirkman MS, et coll. Diabetes in older adults: A consensus report. J Am Geriatr Soc. Décembre 2012; 60(12):2342-56. PMID : 23106132.

Montori VM, et coll. Glycemic control in type 2 diabetes: Time for an evidence-based about-face? Ann Intern Med. Le 2 juin 2009; 150(11):803-8. PMID : 19380837.

L’utilisation de la contention chez les personnes âgées hospitalisées qui présentent un délirium est associée aux complications inhérentes à l’immobilisation, comme l’ulcère de décubitus, la pneumonie d’aspiration et des blessures parfois fatales. Comme la contention peut exacerber l’agitation et limiter l’accès aux aliments et à l’eau, tout doit être fait pour appliquer les mesures les moins restrictives possibles dans de tels cas. On suggère plutôt le soutien des proches, de bénévoles ou de personnes de compagnie. Si l’agitation représente un risque pour l’équipe et le patient ou la patiente, appliquer les mesures les moins restrictives prévues par les politiques de l’établissement.

Sources :

Abraham J, Hirt J, Richter C, Köpke S, Meyer G, Möhler R. Interventions for preventing and reducing the use of physical restraints of older people in general hospital settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 8. Art. No.: CD012476. DOI: 10.1002/14651858.CD012476.pub2. PMID : 36004796.

Flaherty JH, Little MO. Matching the environment to patients with delirium: lessons learned from the delirium room, a restraint-free environment for older hospitalized adults with delirium. J Am Geriatr Soc. 2011 Nov;59Suppl 2:S295–300. PMID : 22091576.

Sharifi, A., Arsalani, N., Fallahi-Khoshknab, M. et al. The principles of physical restraint use for hospitalized elderly people: an integrated literature review. Syst Rev 10, 129 (2021). https://doi.org/10.1186/s13643-021-01676-8. PMID : 33931096.

Les inhibiteurs de la cholinestérase et la mémantine peuvent être prescrits pour plusieurs syndromes de démence, mais dans certains cas, ils ne confèrent aucun bienfait significatif et, dans d’autres cas, peuvent même entraîner des effets indésirables qui en limitent l’utilisation. En outre, leur rapport risques-bienfaits peut changer au cours d’une utilisation prolongée et il est avantageux pour les malades de vérifier régulièrement leur indication et leur profil d’innocuité, et de les déprescrire au besoin. On peut envisager une discussion sur les risques et les bienfaits et tenter la déprescription chez les sujets à qui ils ont été prescrits sans indication appropriée, lorsque les risques ou les effets indésirables surclassent les bienfaits ou quand la démence a progressé au point où on n’observe plus de bienfaits appréciables aux plans cognitif ou fonctionnel.

Sources :

Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005593. PMID : 16437532.

Buckley JS, Salpeter SR. A risk-benefit assessment of dementia medications: systematic review of the evidence. Drugs Aging 2015; 32: 453– 467. PMID : 25941104.

Courtney C, Farrell D, Gray R, Hills R, Lynch L, Sellwood E, Edwards S, Hardyman W, Raftery J, Crome P, Lendon C, Shaw H, Bentham P; AD2000 Collaborative Group.Long-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer’s disease (AD2000): randomized double-blind trial. Lancet. 2004 Jun 26;363(9427):2105–15. PMID : 15220031.

Howard R, McShane R, Lindesay J, Ritchie C, Baldwin A, Barber R, Burns A, Dening T, Findlay D, Holmes C, Hughes A. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer’s disease. New England Journal of Medicine. 2012 Mar 8;366(10):893-903. PMID : 22397651.

Kaduszkiewicz H, Zimmermann T, Beck-Bornholdt HP, van den Bussche H. Cholinesterase inhibitors for patients with Alzheimer’s disease: systematic review of randomized clinical trials.BMJ. 2005 Aug 6;331(7512):321–7. PMID : 16081444.

Reeve E, Farrell B, Thomson W, Herrman N, Sketris I, Magin PJ, Chenoweth L, Gorman M, Quirke L, Bethune G, Hilmer SN. Deprescribing cholinesterase inhibitors and memantine in dementia: guideline summary. Med. J.Aust. 2019 Feb 16; 210: 174-179. PMID : 30771226.

Reeve E, Farrell B, Thompson W, et al. Evidence-based clinical practice guideline for deprescribing cholinesterase inhibitors and memantine. Sydney: University of Sydney, 2018.

Les personnes âgées font une utilisation disproportionnée des médicaments vendus avec ou sans ordonnance par rapport à d’autres populations, ce qui accroît le risque d’effets secondaires et de prescriptions inappropriées. La polypharmacie peut nuire à l’observance thérapeutique, causer des réactions indésirables et aggraver le risque d’atteinte cognitive, de chutes et de déclin fonctionnel. Un bilan des médicaments permet de repérer les agents associés à un risque élevé, ceux qui causent des interactions médicamenteuses et ceux qui ne sont plus indiqués. La déprescription permet de cesser l’administration de médicaments superflus, d’optimiser les doses et d’alléger le fardeau pharmacologique.

Sources :

Farrell B, Mangin D. Deprescribing is an essential part of good prescribing. Am Fam Physician. 2019; 99(1):7-9. PMID : 30600973.

Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharm. 2007 Dec;5(4):345–51. PMID : 18179993.

Steinman MA, Hanlon JT. Managing medications in clinically complex elders: “There’s got to be a happy medium”. JAMA. 2010 Oct 13;304(14):1592–1601. PMID : 20940385.