Gériatrie

Des études de cohortes n’ont révélé aucun effet adverse associé à la bactériurie asymptomatique chez les hommes et les femmes âgés. Des études sur le traitement antimicrobien de la bactériurie asymptomatique chez les personnes âgées ne montrent aucun avantage et font état d’une augmentation des effets antimicrobiens indésirables. Des critères de consensus ont été définis pour caractériser les symptômes cliniques particuliers qui, lorsqu’ils sont associés à une bactériurie, définissent l’infection urinaire. Le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique sont recommandés avant les procédures urologiques pour lesquelles des saignements des muqueuses sont prévus.

Des études menées à grande échelle montrent invariablement que les risques d’accidents de la route, de chutes et de fractures de la hanche menant à une hospitalisation et au décès peuvent plus que doubler chez les personnes âgées consommant des benzodiazépines et d’autres sédatifs hypnotiques. Le nombre de sujets à traiter au moyen d’un sédatif-hypnotique pour améliorer le sommeil d’une personne est de 13, tandis que le nombre de sujets à traiter pour causer un préjudice n’est que de six. Les patients âgés, leurs proches aidants et les professionnels de la santé devraient reconnaître ces dangers potentiels lorsqu’ils évaluent des stratégies pour traiter l’insomnie, l’agitation ou le délirium. L’utilisation des benzodiazépines doit être réservée aux personnes éprouvant des symptômes de sevrage alcoolique/delirium tremens ou un grave trouble d’anxiété généralisée réfractaire aux autres traitements. Prescrire ou interrompre des sédatifs hypnotiques à l’hôpital peut avoir une incidence considérable sur leur utilisation à long terme. Des thérapies cognitivo-comportementales, de brèves interventions comportementales et des protocoles de diminution progressive de la dose de benzodiazépines se sont avérés bénéfiques dans la cessation de consommation de sédatifs hypnotiques. Ces interventions non pharmacologiques sont également bénéfiques pour améliorer le sommeil.

Une alimentation méthodique à la main pour les patients atteints de démence grave est au moins aussi bonne que le gavage sur le plan des résultats en matière de mortalité, de pneumonie par aspiration, d’état fonctionnel et de confort du patient. La nourriture est l’élément nutritif privilégié. L’utilisation de suppléments nutritionnels oraux peut s’avérer bénéfique. Le tube d’alimentation est associé à l’agitation, à l’augmentation de l’utilisation de moyens de contention physiques et chimiques et à l’aggravation des escarres.

Les personnes atteintes de démence présentent souvent de l’agressivité, de la résistance aux soins et d’autres comportements difficiles ou perturbateurs. Dans de tels cas, des médicaments antipsychotiques sont souvent prescrits, mais leurs avantages sont limités et ils peuvent causer des dommages graves, y compris la mort prématurée. L’utilisation de ces médicaments doit être limitée aux cas où les mesures non pharmacologiques ont échoué et où les patients représentent une menace imminente pour eux-mêmes ou d’autres personnes. Le fait de déterminer et de traiter les causes du changement de comportement peut rendre un traitement médicamenteux inutile.

Il n’existe aucune preuve que l’utilisation de médicaments pour parvenir à un contrôle glycémique intense chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2 est bénéfique (A1c sous 7,0 %). Chez les adultes qui ne sont pas âgés, à l’exception de la réduction à long terme de l’infarctus du myocarde et de la mortalité avec la metformine, l’utilisation de médicaments pour atteindre des taux d’hémoglobine glyquée inférieurs à 6 % est associée à des méfaits, y compris des taux de mortalité plus élevés. Le contrôle intense a montré de façon constante qu’il produit des taux d’hypoglycémie plus élevés chez les personnes âgées. Compte tenu de la longue période (environ 8 ans) nécessaire pour obtenir des avantages théoriques du contrôle intense, les objectifs glycémiques doivent refléter les objectifs du patient, son état de santé et son espérance de vie. Des objectifs glycémiques raisonnables seraient de 7,0 % à 7,5 % chez les adultes âgés en bonne santé ayant une longue espérance de vie, de 7,5 % à 8,0 % chez ceux ayant une comorbidité modérée et une espérance de vie de < 10 ans, et de 8,0 % à 8,5 % chez ceux présentant de multiples comorbidités et une espérance de vie plus courte.

L’utilisation de la contention chez les personnes âgées hospitalisées qui présentent un délirium est associée aux complications inhérentes à l’immobilisation, comme l’ulcère de décubitus, la pneumonie d’aspiration et des blessures parfois fatales. Comme la contention peut exacerber l’agitation et limiter l’accès aux aliments et à l’eau, tout doit être fait pour appliquer les mesures les moins restrictives possibles dans de tels cas. On suggère plutôt le soutien des proches, de bénévoles ou de personnes de compagnie. Si l’agitation représente un risque pour l’équipe et le patient ou la patiente, appliquer les mesures les moins restrictives prévues par les politiques de l’établissement.

Les inhibiteurs de la cholinestérase et la mémantine peuvent être prescrits pour plusieurs syndromes de démence, mais dans certains cas, ils ne confèrent aucun bienfait significatif et, dans d’autres cas, peuvent même entraîner des effets indésirables qui en limitent l’utilisation. En outre, leur rapport risques-bienfaits peut changer au cours d’une utilisation prolongée et il est avantageux pour les malades de vérifier régulièrement leur indication et leur profil d’innocuité, et de les déprescrire au besoin. On peut envisager une discussion sur les risques et les bienfaits et tenter la déprescription chez les sujets à qui ils ont été prescrits sans indication appropriée, lorsque les risques ou les effets indésirables surclassent les bienfaits ou quand la démence a progressé au point où on n’observe plus de bienfaits appréciables aux plans cognitif ou fonctionnel.

Les personnes âgées font une utilisation disproportionnée des médicaments vendus avec ou sans ordonnance par rapport à d’autres populations, ce qui accroît le risque d’effets secondaires et de prescriptions inappropriées. La polypharmacie peut nuire à l’observance thérapeutique, causer des réactions indésirables et aggraver le risque d’atteinte cognitive, de chutes et de déclin fonctionnel. Un bilan des médicaments permet de repérer les agents associés à un risque élevé, ceux qui causent des interactions médicamenteuses et ceux qui ne sont plus indiqués. La déprescription permet de cesser l’administration de médicaments superflus, d’optimiser les doses et d’alléger le fardeau pharmacologique.

Dans de nombreux cas, les consultations virtuelles offrent une solution de rechange aussi sûre et efficace, et sont plus respectueuses de l’environnement que les consultations en présentiel. Les personnes âgées peuvent avoir besoin d’aide pour utiliser la technologie, mais les consultations à distance peuvent améliorer l’accessibilité aux soins de celles qui sont fragiles, confinées à domicile ou atteintes d’un handicap grave. En 2021, au Canada, les soins virtuels ont permis une réduction des émissions de CO₂ estimée à 330 000 tonnes métriques. Selon les estimations d’une étude sur les répercussions environnementales de la télémédecine en Ontario, 840 consultations virtuelles sur une période de 6 mois ont évité 757 234 km de déplacements, soit 185 159 kg d’équivalent CO₂. De nombreuses provinces plaident en faveur d’une rémunération équivalente pour les soins virtuels et en présentiel.

L’élimination inappropriée des produits pharmaceutiques peut détériorer l’environnement; elle peut notamment contaminer l’eau, menacer la vie aquatique, accroître la résistance aux antimicrobiens et nuire à la croissance et à la reproduction humaines. Les produits pharmaceutiques jetés s’introduisent dans l’écosystème par les eaux de surface, les eaux souterraines, le sol et l’eau potable. L’UNESCO classe parmi les « polluants émergents dans les eaux usées » des produits pharmaceutiques comme les antibiotiques, les bêtabloquants ou les stéroïdes. Les êtres humains en subissent aussi les effets nocifs en ingérant de l’eau, des végétaux, de la viande ou du poisson contaminés. De plus, le fait de ne pas rapporter les médicaments hors d’usage expose les enfants et les animaux domestiques à un risque d’ingestion accidentelle. Des interventions continuelles s’imposent pour prévenir l’élimination inappropriée des médicaments inutilisés ou périmés en incitant les gens à les apporter dans les points de collecte désignés afin de réduire les effets indésirables sur les êtres humains et sur l’environnement.

L’évaluation gériatrique complète des personnes âgées hospitalisées peut éclairer le pronostic et contribuer à l’évaluation du degré de fragilité. Les gériatres jouent donc un rôle important pour aider les personnes âgées et les personnes proches aidantes à déterminer ce qui « compte le plus » dans les soins d’une personne. Cela inclut l’assurance que les résultats sur la santé, les objectifs et les préférences en matière de soins qui importent à la personne transparaissent dans son plan de traitement. Les interventions qui supposent des tests supplémentaires et qui ne correspondent pas aux objectifs de la personne ont des effets néfastes inutiles sur environnement. En veillant à ce que le milieu de soins respecte les objectifs de soins de la personne, on peut avoir une incidence importante sur l’empreinte carbone d’une hospitalisation. Une unité de soins de courte durée (un lit d’hôpital) génère 5,5 kg de déchets solides et 45 kg d’équivalent CO₂ (218 km en voiture) par jour d’hospitalisation, comparativement à 7,1 kg de déchets solides et 138 kg d’équivalent CO₂ (670 km en voiture) pour une unité de soins intensifs.

En médecine gériatrique, l’équipement adapté, comme les fauteuils roulants, les déambulateurs et les cannes, est souvent jeté avant la fin de sa vie utile. Les efforts de réutilisation et de recyclage de ce type d’équipement ne sont pas largement médiatisés, et la plupart des personnes âgées et de leurs proches ignorent l’existence des programmes existants. Le recyclage de ce type d’équipement empêche ce dernier de se retrouver prématurément dans les décharges. Au-delà de ce bienfait environnemental, la réutilisation permet à d’autres personnes d’accéder à de l’équipement vital qu’autrement elles auraient du mal à s’acheter ou à obtenir.