Biochimie Clinique

La pénétrance clinique globale du gène HFE en ce qui a trait aux symptômes cliniques de surcharge ferrique est de moins de 30 % dans les cas d’hémochromatose héréditaire de type I. Si la ferritine est le biomarqueur le plus fiable pour quantifier le taux de fer, son dosage peut toutefois être faussement élevé lors de réactions de phase aiguë comme l’inflammation, le stress ou les infections. Dans le cadre d’un dépistage de l’hémochromatose héréditaire clinique, ne demandez pas d’analyse de la mutation C282Y du gène HFE sauf en présence d’un taux de ferritine ET d’une saturation de la transferrine élevés. Un taux normal de ferritine permet d’écarter l’hémochromatose héréditaire, ce qui en fait une analyse de première ligne appropriée. L’analyse de la saturation de la transferrine peut être ajoutée lorsque le taux de ferritine est élevé.

L’espérance de vie d’un globule rouge (GR) est de 90 à 120 jours. Comme on sait que les effets des changements de comportement, d’alimentation ou de médication sur l’HbA1c ne sont détectables qu’après le remplacement de la plupart des GR (environ 90 jours), une reprise de la mesure avant trois mois ne donne pas suffisamment de temps pour vérifier l’atteinte des cibles de traitement ou de stabilité. Une suranalyse de ce genre peut entraîner des changements inutiles et des effets indésirables, en plus d’augmenter les coûts. On peut envisager des intervalles de six mois entre les mesures de l’HbA1c lorsque les cibles glycémiques sont respectées sur une base régulière. Chez les patientes enceintes déjà atteintes de diabète, des intervalles plus courts peuvent être appropriés, selon les lignes directrices (p. ex., à chaque trimestre).

Le dosage de l’anticorps anti-transglutaminase IgA (anti-tTG IgA) est le test recommandé en première intention pour dépister la maladie cœliaque, puisqu’il offre les meilleures sensibilité et spécificité diagnostiques. On doit exclure le déficit en IgA en en mesurant la concentration sérique. Notons que l’ajout d’un dosage d’anticorps anti-transglutaminase IgG (anti-tTG IgG) ou d’anticorps anti-peptide déamidé de la gliadine (anti-DGP IgG ou IgA) lors du dépistage initial réduira l’efficacité diagnostique et pourrait fausser les résultats. En effet, le dosage des anticorps anti-DGP présente un taux plus élevé de faux positifs, ce qui peut entraîner des analyses ou des endoscopies inutiles. Les dosages anti-tTG IgG et anti-DGP IgG doivent donc être réservés aux personnes atteintes d’un déficit en IgA. La mise en place au laboratoire d’un algorithme systématique automatisé peut simplifier le processus de demande.

L’analyse des calculs rénaux est un examen laborieux et coûteux. En Alberta, 16 % des analyses des calculs rénaux ont été répétées dans les cinq ans suivant l’analyse précédente (88 % l’ont été dans les trois ans). Toutefois, la reprise de l’analyse a rarement montré un changement dans la composition des calculs (5,5 % de toutes les reprises). De même, la première étude épidémiologique sur la lithiase urinaire au Nouveau-Brunswick a conclu que 14 % des analyses des calculs rénaux étaient reprises dans les trois années suivantes, sans jamais montrer de changement dans la composition des calculs. L’Association des urologues du Canada et l’American College of Physicians ne recommandent pas la surveillance systématique de la composition pour les calculs rénaux récurrents. On peut rependre l’analyse des calculs rénaux en présence d’anomalies systémiques ou urinaires, ou lorsque le patient ou la patiente ne répond pas au traitement.

On ne doit effectuer le dépistage des gammapathies monoclonales que chez les patientes et les patients qui présentent des symptômes « CRAB » (pour hyperCalcemia, Renal insufficiency, Anemia, or lytic Bone lesions [hypercalcémie, insuffisance rénale, anémie ou lésions osseuses lytiques]) inexpliqués ou des maladies associées aux gammapathies monoclonales. Pour ces personnes, l’électrophorèse des protéines sériques (EPS) doit être le test de dépistage primaire, auquel on peut ajouter une électrophorèse avec immunofixation (EIF), au besoin. Si le résultat de l’EPS est négatif, on peut alors demander un dosage des chaînes légères libres sériques (CLLS), étant donné que son association avec l’EPS ou l’EIF offre la meilleure sensibilité pour la détection des protéines monoclonales. Si le dosage des CLLS n’est pas disponible, ou si l’on soupçonne une amyloïdose, une électrophorèse des protéines urinaires (EPU) sur 24 heures peut alors être demandée, suivie d’une EIF au besoin. Il ne faut pas demander une EPU aléatoirement, car il existe très peu de données probantes appuyant sa sensibilité.

La ferritine est considérée comme l’indicateur du stockage du fer le plus sensible et le plus spécifique; un faible taux de ferritine constitue d’ailleurs à lui seul un diagnostic d’anémie ferriprive (AF) pour la population générale, c.-à-d. les cas sans complication. Le dosage du fer est en revanche un piètre biomarqueur de l’AF en raison de sa sensibilité à des facteurs préanalytiques comme la variabilité quotidienne, l’alimentation et l’exercice, ce qui l’empêche, en fin de compte, de bien représenter le stockage du fer. Toutefois, le taux de ferritine peut être faussement élevé chez les patientes et les patients ayant des complications en raison de comorbidités (p. ex., infection, maladie auto-immune, maladie rénale, cancer, etc.), puisqu’il pourrait être faussement élevé lors d’une phase aiguë. Dans un contexte de ce genre, il est utile de demander une analyse de la saturation de la transferrine à jeun en complément au dosage de la ferritine pour faciliter le diagnostic d’une carence en fer.

Dans le cadre de dépistages, de diagnostics ou de suivis, on combine souvent des analyses biochimiques redondantes alors qu’une seule suffirait. Par exemple, pour détecter les lésions au foie, le dosage de l’ALT a une meilleure spécificité que celui de l’AST; la valeur de l’AST est alors rarement nécessaire lorsque celle de l’ALT est normale et ne devrait donc être demandée que par les médecins ayant de l’expérience dans le traitement des troubles hépatiques ou dans le cadre du monitorage de la fibrose hépatique diagnostiquée au moyen d’un score validé (p. ex., FIB-4). De même, le dosage de la créatinine seul est suffisant pour évaluer la fonction rénale puisque les laboratoires rapporteront automatiquement le DFG estimé; celui de l’urée est donc superflu. Séparer les tests dans les modèles d’ordonnances pour le dépistage initial réduit l’utilisation d’analyses de faible valeur.

Le dosage de la bilirubine directe est inclus dans le dosage de la bilirubine totale. En effet, le dosage de la bilirubine totale mesure les taux de bilirubine directe (conjuguée et delta) et indirecte (non conjuguée). Par conséquent, si le taux de bilirubine totale est bas ou indétectable, il est alors inutile de mesurer le taux de bilirubine directe. Il a été démontré que restreindre le dosage de la bilirubine directe aux personnes qui ont un taux élevé de bilirubine totale permet de réduire le nombre d’analyses superflues. Il a aussi été suggéré de mettre en place un algorithme d’analyse systématique chez les nourrissons, où la bilirubine directe serait automatiquement analysée lorsque le taux de bilirubine totale est élevé, pour accélérer la détection d’une atrésie des voies biliaires tout en réduisant le nombre de prélèvements sanguins supplémentaires nécessaires.

Les tests de dépistage de drogues dans l’urine jouent un rôle limité, mais important dans la prise en charge des patientes et des patients atteints de troubles liés à la toxicomanie. C’est pourquoi leur utilisation doit être guidée par un plan de soins modulé concrètement par les résultats d’analyse. Il faut noter que le nombre d’additifs et de contaminants embourbant le marché illicite des drogues est en pleine croissance, ce qui peut compliquer l’interprétation des tests de dépistage urinaires rudimentaires. Les immunodosages réalisés sans confirmation par spectrométrie de masse peuvent également échouer à détecter des drogues puissantes et potentiellement nocives. Il est aussi bien connu qu’ils produisent de faux positifs qui peuvent entraîner une mauvaise prise en charge du patient ou de la patiente. Les dosages par spectrométrie de masse fournissent les résultats les plus fiables et les plus complets, mais ils peuvent être retardés en raison des délais d’analyse. Par conséquent, les médecins qui envisagent des tests de dépistage de drogues devraient songer à demander conseil au laboratoire afin de choisir la meilleure méthode parmi les analyses disponibles et obtenir de l’aide dans l’interprétation des résultats.

Un résultat positif à un dosage d’IgE spécifique à un allergène indique une sensibilité, sans nécessairement qu’il s’agisse d’une allergie au sens clinique du terme. Cela signifie que des IgE contre des allergènes spécifiques peuvent être détectées même lorsque la personne présente une tolérance clinique à un aliment ou à un allergène environnemental. La valeur prédictive positive (VPP) de cette analyse est faible, à moins d’avoir choisi avec soin des allergènes précis pour le dépistage selon un examen des antécédents cliniques du patient ou de la patiente visant à établir une corrélation avec des expositions alimentaires ou environnementales spécifiques. Il faut éviter les bilans des immunoglobulines E et les batteries de tests systématiques, car un résultat positif à un test d’allergène spécifique en l’absence d’allergie clinique peut conduire à un diagnostic erroné, à un traitement inadapté et, dans les cas d’allergies alimentaires, à des restrictions alimentaires inadéquates qui peuvent avoir des effets néfastes sur la santé.

Les analyses de laboratoire contribuent de manière importante à l’empreinte carbone en raison des infrastructures nécessaires (p. ex., électricité, système CVC, eau) et des déchets qu’elles produisent (p. ex., déchets biodangereux, produits à usage unique en plastique). Par exemple, un laboratoire équipé de 10 analyseurs automatiques consomme suffisamment d’eau chaque année pour remplir une piscine olympique. Ce point est particulièrement important alors que les laboratoires automatisent leurs activités et élargissent leurs éventails d’analyses en se concentrant sur les cadences et les temps d’attente. Bien que les laboratoires individuels aient une influence sur certains facteurs contributifs, c’est la conception inhérente des instruments qui détermine largement l’empreinte carbone. C’est pourquoi il est essentiel que les laboratoires nouent des partenariats avec le secteur d’activité du diagnostic in vitro et exercent des pressions afin que le secteur améliore ses matériaux, ses équipements et ses logiciels pour rendre les analyses de laboratoire plus durables sur le plan environnemental. La médecine de laboratoire durable est un mouvement international en pleine expansion qui compte déjà quelques associations ayant publié des lignes directrices officielles dans ce domaine.

L’analyse délocalisée devrait être utilisée judicieusement, soit seulement dans les situations où elle peut influencer fortement les décisions de traitement immédiat et fournir un avantage net par rapport à l’analyse en laboratoire classique. Contrairement à sa version en laboratoire, l’analyse délocalisée peut générer plus fréquemment des résultats erronés, ce qui peut entraîner des erreurs dans le diagnostic et les décisions thérapeutiques ainsi que des interventions supplémentaires inutiles, ce qui fait augmenter les coûts et les déchets médicaux. Le recours par les analyses délocalisées aux plastiques à usage unique dérivés des combustibles fossiles ne produit pas seulement une quantité importante de déchets : elle entraîne aussi des risques pour la santé et l’environnement en raison des émissions toxiques générées par leur incinération.

Avant d’implanter un EBMD, il faut vérifier que les bienfaits cliniques justifient les coûts et la mise en place d’un processus exhaustif de surveillance de la qualité qui respecte les normes d’agrément et réduit les risques pour les patients.  L’EBMD est indiqué lorsque son absence entraîne des répercussions négatives sur les soins (p. ex., retard diagnostique, prise en charge inadéquate), et lorsque les besoins ne peuvent être satisfaits adéquatement par des analyses effectuées au laboratoire central. D’autres facteurs favorables peuvent également appuyer leur implantation: inaccessibilité au laboratoire central, obstacles sociétaux, observance thérapeutique et qualité de vie, faible volume d’échantillon et courte stabilité de l’échantillon. La mise en place adéquate de ces examens requiert des ressources humaines qualifiées, des systèmes d’information, des instruments, des fournitures et des indicateurs de qualité appropriés. Un système de gestion de la qualité (SGQ) est essentiel pour optimiser tout le processus d’analyse et pour limiter les erreurs par l’adoption de stratégies détaillées d’application des normes, des politiques et des processus.

Les EBMD pour la recherche de sang occulte dans les selles ne sont pas utiles pour le dépistage du cancer ni pour l’établissement d’un diagnostic d’un saignement gastro-intestinal. Ces tests sont souvent utilisés hors indication au service des urgences pour évaluer les patients soupçonnés d’avoir un saignement gastro-intestinal, une anémie ferriprive ou des selles noires. Bien que ces tests soient relativement peu coûteux et qu’ils permettent d’obtenir des résultats rapidement, leur sensibilité diagnostique est faible et leur utilité clinique, nulle. Ils sont associés à un taux élevé de faux positifs (p. ex., consommation de viande rouge, betterave, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] ou anticoagulants) ainsi qu’un potentiel de faux négatifs (p. ex., prise de vitamine C, moment du prélèvement). En l’absence de données cliniques probantes ou de directives soutenant le recours à un dépistage urgent à l’aide de la recherche de sang occulte dans les selles, il est recommandé d’éviter l’utilisation de ces tests au service des urgences et en milieu hospitalier.

Le dépistage urinaire de drogues en EBMD peut être utilisé pour la prise en charge du patient présentant un trouble lié à l’usage de substances psychoactives ou une intoxication, en particulier si le temps de contact avec le patient est un facteur déterminant. La priorité doit être accordée à la sécurité du patient et l’atteinte de ses objectifs à long terme préalablement définis.

La décision d’utiliser un EBMD pour le dépistage urinaire doit se prendre en concertation avec le laboratoire central, en évaluant le rapport risques-bienfaits, ainsi qu’en reconnaissant les limites de ces examens (faux positifs et faux négatifs) et la possibilité de devoir recourir à un test de confirmation (p. ex., faux positif au test de dépistage urinaire). L’urine diluée est une cause possible de résultats faussement négatifs, puisque la créatinine urinaire fait partie de l’évaluation dans de nombreux laboratoires centraux.  Ces EBMD ne devraient pas être réalisés sans qu’un plan d’intervention clair et pertinent soit établi pour l’utilisation des résultats. Compte tenu de leurs limites, les EBMD pour le dépistage urinaire de drogues ne doivent pas être utilisées pour accuser le patient de malhonnêteté ou comme preuve pour justifier des mesures punitives.

La plupart des EBMD pour le dosage de la troponine cardiaque, généralement moins sensibles que les analyses utilisées dans les laboratoires centraux, nécessitent des prélèvements à des intervalles de trois à six heures après l’admission pour exclure adéquatement la possibilité de lésions myocardiques. En comparaison, les examens effectués dans les laboratoires centraux, hautement sensibles, permettent généralement d’écarter l’hypothèse d’un infarctus du myocarde avec des tests en série réalisés sur une période de une à trois heures. Les examens pour le dosage de la troponine cardiaque mesurent les concentrations de troponine T ou de troponine I, chacune étant associée à des seuils distincts permettant d’exclure l’infarctus du myocarde. Pour un même type de troponine, des différences dans les méthodes et les seuils propres à chaque fabricant peuvent entraîner des divergences entre les résultats obtenus au laboratoire central et ceux obtenus en EBMD. Ces écarts peuvent nuire à l’exactitude de l’interprétation des variations (hausse ou baisse) des taux de troponine, ce qui peut influencer les décisions cliniques telles que la stratification du risque et les stratégies thérapeutiques. Il est donc recommandé qu’un comité, composé de cliniciens et de professionnels du laboratoire collaborent à l’élaboration d’un algorithme de test spécifique à chaque fabricant, selon la méthode utilisée pour les EBMD de la troponine.

Les EBMD pour le test qualitatif de grossesse (hCG) urinaire présentent plusieurs limites pouvant entraîner des résultats faussement négatifs. Parmi celles-ci, on note a) une faible sensibilité durant les quatre premières semaines de gestation, comparativement au taux sérique de l’hCG, b) une détection peu fiable du produit de dégradation de l’hCG qui constitue la principale forme d’hCG excrétée dans l’urine à la fin du premier et durant tout le deuxième trimestre, c) une tendance à « l’effet crochet aux concentrations élevées » en présence de concentrations très élevées de l’hCG, d) une excrétion urinaire réduite de l’hCG en cas de grossesse ectopique, de prééclampsie et de risque de fausse couche et e) l’absence de détection de l’hCG dans une urine diluée. Compte tenu de ces limites, le test quantitatif de grossesse (hCG sanguin) devrait être privilégié, sauf dans les situations où un EBMD (hCG urinaire) faciliterait significativement la prise en charge clinique. La réalisation d’un EBMD urinaire dans des milieux où le dosage sanguin de l’hCG est facilement et rapidement accessible peut entraîner un dédoublement inutile des analyses et compromettre la qualité des soins.

L’utilisation du glucomètre en EBMD ne doit pas être envisagée pour poser un diagnostic de diabète, en raison de la précision insuffisante de ces examens (marge d’erreur de ± 15 à 20 %, alors que la recommandation pour poser un diagnostic est de ± 6 %) et des risques d’erreurs liées à leur utilisation et à l’environnement. Ces appareils conviennent pour l’autosurveillance et la prise en charge en contexte de soins aigus, mais ne sont pas adaptés à l’établissement d’un diagnostic. Par ailleurs, la mesure du taux de glucose dans le sang total capillaire est peu fiable chez les patients présentant une hypoperfusion, un œdème tissulaire ou une hypoxémie, ce qui peut entraîner des résultats inexacts (p. ex. une pseudohypoglycémie) et mener à des erreurs posologiques. Compte tenu des limites potentielles des EBMD pour le dosage du glucose dans le sang total capillaire, il est recommandé d’utiliser plutôt les prélèvements de sang veineux ou artériel pour les personnes gravement malades afin d’assurer une prise en charge précise de la glycémie.

La surveillance de la glycémie capillaire en EBMD peut contribuer à prendre des décisions éclairées dans le cadre du traitement du diabète de type 2. Toutefois, de nombreuses études montrent que, chez les adultes dont le diabète de type 2 est stable et dont la glycémie est bien maîtrisée, la surveillance systématique de la glycémie n’apporte pas de bénéfices cliniques significatifs lorsque ces personnes n’utilisent pas d’insuline ou ne prennent pas de médicaments susceptibles de provoquer une hypoglycémie. Chez cette population, une surveillance quotidienne de la glycémie pourrait entraîner des effets indésirables, des désagréments et de l’anxiété, sans impact positif démontré sur la santé.