Il arrive souvent que des enfants et des adultes se présentent au service des urgences pour un traumatisme crânien. On parle de traumatisme crânien mineur en présence des critères suivants : score de Glasgow de 13 à 15, associé à une perte de conscience observée, à une amnésie manifeste, ou à une désorientation constatée. La plupart des adultes et des enfants atteints d’un traumatisme crânien mineur n’ont pas subi de lésion cérébrale grave nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale. En faisant passer une tomodensitométrie (TDM) de la tête aux patients qui ne présentent pas de caractéristiques à risque élevé, vous les exposez inutilement à des rayonnements ionisants qui peuvent accroître leur risque de développer un cancer au cours de leur vie. Cet examen allonge également la durée du séjour à l’hôpital et augmente le nombre de faux positifs (découvertes accidentelles non pertinentes sur le plan clinique). D’ailleurs, de solides données probantes indiquent que les médecins ne devraient pas demander de tomodensitométrie de la tête pour les patients ayant subi un traumatisme crânien mineur, à moins que des règles de décision clinique validées soient utilisées pour prendre des décisions en matière d’imagerie (règle canadienne d’utilisation de la TDM de la tête [Canadian CT Head Rule] pour les adultes, règle CATCH [Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury] ou règle PECARN pour les enfants). Il a toutefois été montré que la règle CATCH a une sensibilité inférieure à celle de la règle PECARN en ce qui a trait à la détection des traumatismes crâniens au moyen d’une TDM. Bien que nous recommandions le recours aux règles de décision clinique en cas de traumatisme crânien, nous tenons à préciser que celles-ci ont pour but d’aider, et non de remplacer, le jugement clinique.
Sources:
Babl FE, et coll. Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children: a prospective cohort study. Lancet. 2017; vol. 389, no 10087 : p. 2393-2402. PMID : 28410792.
Easter JS, et coll. Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE rules for children with minor head injury: a prospective cohort study. Ann Emerg Med. 2014; 64(2):145-52, 152.e1-5. PMID : 24635987.
Osmond MH, et coll. CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ. 2010; 182(4):341-8. PMID : 20142371.
Stiell IG, et coll. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001; 357(9266):1391-6. PMID : 11356436.
Ressources connexes :
Guides d’information pour les patients : Évitez les traitements inutiles à l’urgence : une discussion avec votre médecin peut vous aider à prendre la meilleure décision!
On voit souvent à l’urgence des patients en détresse respiratoire présentant des bronchospasmes ou des râles sibilants, à la fois chez les enfants (bronchiolite) et chez les adultes (bronchite ou asthme). La plupart des patients présentant ces symptômes n’ont pas d’infection bactérienne, de sorte qu’une antibiothérapie ne permettrait pas de traiter le problème ou d’influencer l’évolution clinique (ex : hospitalisation). L’administration inappropriée d’antibiotiques peut exposer les patients à des risques inutiles (allergies, éruption cutanée, colite à C. difficile ou autres effets indésirables). Ces prescriptions contribuent également au problème global de l’augmentation de la résistance aux antibiotiques dans la communauté. Des preuves solides issues de la recherche appliquée recommandent aux médecins d’éviter de prescrire des antibiotiques aux enfants (bronchiolite) et aux adultes (bronchite ou asthme) qui présentent un râle sibilant.
Sources :
Farley R, et coll. Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10:CD005189. PMID : 25300167.
Graham V, et coll. Les preuves sont insuffisantes pour établir l’efficacité des antibiotiques chez les patients atteints d’asthme aigu (sans signe d’infection). Cochrane Database Syst Rev. 2001; (3):CD002741. PMID : 11687022.
Smith SM, et coll. Traitement antibiotique pour les personnes ayant un diagnostic clinique de bronchite aiguë. Bibliothèque Cochrane. 2014; 3:CD000245. PMID : 24585130.
Ressources connexes :
Guides d’information pour les patients : Évitez les traitements inutiles à l’urgence : une discussion avec votre médecin peut vous aider à prendre la meilleure décision!
Il arrive souvent que des adultes se présentent à l’urgence pour des douleurs non spécifiques dans la région lombo-sacrée de la colonne (bas du dos) sans lien avec un trauma important (accident de voiture, charge axiale aiguë, hyper-flexion aiguë, etc.). L’évaluation de ces patients doit comprendre une vérification ciblée et exhaustive des antécédents ainsi qu’un examen physique complet visant à repérer les « signes d’alerte » qui pourraient indiquer une pathologie importante. Ces signes peuvent inclure, notamment : caractéristiques du syndrome de la queue de cheval; perte de poids; antécédents de cancer; fièvre; sueurs nocturnes; utilisation chronique de corticoïdes généraux; utilisation chronique de drogues illicites par voie intraveineuse; premier épisode de lombalgie chez un patient de plus de 50 ans, et plus particulièrement de plus de 65 ans; réflexes anormaux; perte de force motrice et perte de sensation dans les jambes. En l’absence de signes d’alerte, les médecins ne devraient pas demander une imagerie radiologique pour les patients se présentant en raison d’une lombalgie non spécifique. L’imagerie de la colonne pour une lombalgie symptomatique n’offre aucun avantage : elle expose inutilement les patients aux rayonnements ionisants, contribue à l’engorgement des hôpitaux et ne permet pas d’améliorer les résultats cliniques.
Sources:
Chou R, et coll. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009; 373(9662):463-72. PMID : 19200918.
Chou R, et coll. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007; 147(7):478-91. PMID : 17909209.
Toward Optimized Practice. Guideline for the evidence-informed primary care management of low back pain, 2e édition. Edmonton (Alb.) : Toward Optimized Practice; 2011.
Ressources connexes :
Guides d’information pour les patients : Évitez les traitements inutiles à l’urgence : une discussion avec votre médecin peut vous aider à prendre la meilleure décision!
Guides d’information pour les patients : Les examens d’imagerie pour les douleurs au bas du dos : À quel moment devez-vous passer ces examens?
Les douleurs cervicales résultant d’un trauma (comme une chute ou un accident de voiture) sont un motif courant de visite à l’urgence. Très peu de patients qui se présentent pour cette raison ont toutefois des lésions pouvant être détectées par radiographie (rayons X). La vérification des antécédents, la réalisation d’un examen physique et l’utilisation de règles de décision clinique (règle canadienne concernant la radiographie de la colonne cervicale, ou Canadian C-Spine Rule) peuvent permettre de reconnaître les patients alertes et dans un état stable qui ne présentent pas de lésions médullaires cervicales et qui n’ont donc pas besoin de radiographie. La règle canadienne a été validée et mise en œuvre de façon concluante dans divers centres canadiens. Les médecins ne devraient pas faire passer de radiographie, à moins que la règle recommande le contraire. En faisant passer ce test inutilement, vous retardez les soins, risquez d’accroître les douleurs et les résultats indésirables (en raison de l’immobilisation prolongée sur une planche dorsale), et exposez les patients aux rayonnements ionisants sans qu’ils puissent en tirer un quelconque avantage. La stratégie recommandée réduira la proportion de patients alertes devant passer une radiographie.
Sources:
Michaleff ZA, et coll. Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a systematic review. CMAJ. 2012; 184(16):E867-76. PMID : 23048086.
Stiell IG, et coll. Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective 12 centre cluster randomised trial. BMJ. 2009; 339:b4146. PMID : 19875425.
Stiell IG, et coll. The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med. 2003; 349(26):2510-8. PMID : 14695411.
Ressources connexes :
Guides d’information pour les patients : Évitez les traitements inutiles à l’urgence : une discussion avec votre médecin peut vous aider à prendre la meilleure décision!
Un abcès est un amas délimité de pus dans un tissu mou, le plus souvent causé par la bactérie Staphylococcus aureus (sensible ou résistante à la méthicilline). La plupart des abcès non compliqués devraient être incisés dans un milieu de soins de courte durée, comme un service des urgences, sous anesthésie locale ou sédation procédurale, puis être drainés complètement et faire l’objet d’un suivi approprié. L’administration d’antibiotiques peut être envisagée chez les patients immunodéprimés, atteints d’une maladie systémique ou présentant une cellulite ou une lymphangite importante. Des données probantes laissent également croire que l’administration d’antibiotiques, conjuguée à l’incision et au drainage d’un abcès non compliqué, peut être avantageuse chez les populations où la prévalence du SARM (bactérie S. aureus résistante à la méthicilline) est élevée. Quoi qu’il en soit, nous encourageons les médecins à discuter avec les patients de l’utilisation d’antibiotiques pour un abcès non compliqué, car les avantages conférés par les antibiotiques peuvent ne pas l’emporter sur les risques qui leur sont associés (nausées, diarrhée et réactions allergiques).
Sources:
Daum RS, et coll. A placebo-controlled trial of antibiotics for smaller skin abscesses. N Engl J of Med. 2017; vol. 376, no 26 : p. 2545-2555. PMID : 28657870.
Duong M, et coll. Randomized, controlled trial of antibiotics in the management of community-acquired skin abscesses in the pediatric patient. Ann Emerg Med. 2010; 55(5):401-7. PMID : 19409657.
Fridkin SK, et coll. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus disease in three communities. N Engl J Med. 2005; 352(14):1436-44. PMID : 15814879.
Llera JL, et coll. Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study. Ann Emerg Med. 1985; 14(1):15-9. PMID : 3880635.
Stevens DL, et coll. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis. 2014; 59(2):147-59. PMID : 24947530.
Talan DA, et coll. Trimethoprim-Sulfamethoxazole versus placebo for uncomplicated skin abcess. N Engl J Med. 2016; vol. 374, no 9 : p. 823-832. PMID : 26962903.
Vermandere, M, et coll. Antibiotics after incision and drainage for uncomplicated skin abcesses: a clinical practice guideline. BMJ. 2018; vol. 360 : p. k243. PMID : 29437651.
Ressources connexes :
Guides d’information pour les patients : Évitez les traitements inutiles à l’urgence : une discussion avec votre médecin peut vous aider à prendre la meilleure décision!
Les gens se présentent souvent au service des urgences après un épisode de syncope. Une syncope est une perte de connaissance transitoire suivie d’un retour spontané de la fonction neurologique normale sans avoir besoin de réanimation. L’évaluation de la syncope devrait inclure la collecte des antécédents et un examen physique complet afin de déterminer les prédicteurs cliniques de risque élevé d’anomalies de la tête. Ces prédicteurs de risque élevé comprennent notamment un trauma au-dessus de la clavicule; les maux de tête; un déficit neurologique persistant; l’âge de 65 ans et plus; la prise d’anticoagulants et les malignités connues. Beaucoup de patients passent une TDM de la tête après un épisode de syncope. Toutefois, en l’absence de ces prédicteurs, il est peu probable que la TDM de la tête soit utile pour la prise en charge de ces patients. En faisant passer une TDM aux patients, ils sont inutilement exposés à des rayonnements ionisants qui peuvent accroître leur risque de développer un cancer au cours de leur vie. Les tests d’imagerie inutiles augmentent également la durée de séjour et le risque de mauvais diagnostic.
Sources:
Goyal N, et coll. The utility of head computed tomography in the emergency department evaluation of syncope. Intern Emerg Med. 2006; 1(2):148-50. PMID : 17111790.
Grossman SA, et coll. The yield of head CT in syncope: a pilot study. Intern Emerg Med. 2006; 1(2):46-9. PMID : 17551685.
Sheldon RS, et coll. Standardized approaches to the investigation of syncope: Canadian Cardiovascular Society position paper. Can J Cardiol. Mars-avril 2011; 27(2):246-53. PMID : 21459273.
Ressources connexes :
Guides d’information pour les patients : Évitez les traitements inutiles à l’urgence : une discussion avec votre médecin peut vous aider à prendre la meilleure décision!
Beaucoup d’adultes se présentent au service des urgences en raison d’une douleur thoracique ou d’un essoufflement. La majorité des patients adultes qui manifestent ces symptômes ne présentent pas d’embolie pulmonaire nécessitant la réalisation d’une angiographie tomographique pulmonaire ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion pulmonaire. En faisant passer ces examens aux patients, vous les exposez inutilement à des rayonnements ionisants qui peuvent accroître leur risque de développer un cancer au cours de leur vie. L’angiographie pulmonaire comporte également un risque de réaction allergique et d’insuffisance rénale aiguë lié au produit de contraste intraveineux utilisé pour la TDM. Les tests d’imagerie inutiles augmentent également la durée de séjour et peuvent contribuer à l’établissement d’un mauvais diagnostic. Aux fins de diagnostic d’embolie pulmonaire, les recherches démontrent que les médecins devraient d’abord appliquer une stratification du risque avec règle de décision clinique (score de Wells, règle PERC) et obtenir les résultats de la concentration des D-dimères, au besoin, avant de demander une angiographie pulmonaire ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion. Les médecins devraient faire preuve de jugement clinique auprès des populations à risque élevé pour lesquelles les règles de décision clinique n’ont pas été validées (grossesse, hypercoagulabilité).
Sources:
Kline JA, et coll. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. Mai 2008; 6(5):772-80. PMID : 18318689.
Singh B, et coll. Diagnostic accuracy of pulmonary embolism rule-out criteria: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med. Juin 2012; 59(6):517-20. PMID : 22177109.
Wells PS, et coll. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. Le 17 juill. 2001; 135(2):98-107. PMID : 11453709.
Ressources connexes :
Guides d’information pour les patients : Évitez les traitements inutiles à l’urgence : une discussion avec votre médecin peut vous aider à prendre la meilleure décision!
Beaucoup d’adultes et d’enfants se présentent au service des urgences en raison de maux de gorge (pharyngite). La grande majorité des pharyngites sont causées par des infections virales spontanément résolutives qui ne réagissent pas aux antibiotiques. Dans les cas d’infection bactérienne (essentiellement à streptocoque du groupe A [SGA]), qui comptent pour environ 10 % des cas chez les adultes (et 25 % chez les enfants), l’antibiothérapie a des bienfaits au mieux modestes : on l’associe à des complications moindres et à une guérison légèrement plus rapide. L’administration inappropriée d’antibiotiques peut exposer les patients à des risques inutiles (allergies, éruption cutanée et diarrhée) et augmenter la résistance globale aux antibiotiques dans la collectivité. La recherche semble indiquer que le recours à l’antibiothérapie devrait être réservé aux cas dont le score de prédiction clinique est intermédiaire ou élevé pour le SGA (score CENTOR ou FeverPAIN) ET pour lesquels un test (culture de gorge ou détection rapide) confirme l’infection à SGA.
Sources:
Ebell MH. Diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician. Le 15 juin 2014; 89(12):976-7. PMID : 25162166.
Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et l’adulte [En ligne]. Mise à jour en septembre 2017 [consulté le 14 février 2018].
Shulman ST, et coll. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. Le 15 nov. 2012; 55(10):1279-82. PMID : 23091044.
Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotiques dans le traitement de l’angine. Base de données des révisions systématiques Cochrane. Le 5 nov. 2013; 11:CD000023. PMID : 24190439.
Ressources connexes :
Guides d’information pour les patients : Évitez les traitements inutiles à l’urgence : une discussion avec votre médecin peut vous aider à prendre la meilleure décision!
Après avoir eu une blessure du pied ou de la cheville, les enfants et les adultes se présentent souvent au service des urgences. Les règles d’Ottawa pour la cheville ont été validées pour les enfants de plus de 2 ans et les adultes. Il a été démontré qu’elles réduisent le nombre de radiographies sans compromettre les soins aux patients. Les patients alertes, coopératifs et capables de percevoir les stimulations sensorielles qui ont subi une blessure contondante au pied ou à la cheville au cours des dix derniers jours et qui ne présentent pas d’autres blessures devraient passer une radiographie du pied ou de la cheville seulement s’ils remplissent les critères des règles d’Ottawa pour la cheville. Chez les patients qui ne remplissent pas ces critères, les radiographies n’améliorent pas les résultats, les exposent aux rayonnements ionisants nuisibles et occasionnent des délais sans apporter de valeur supplémentaire à l’examen.
Sources:
Plint AC, et coll. Validation of the Ottawa Ankle Rules in children with ankle injuries. Acad Emerg Med. Oct. 1999; vol. 6, no 10 : p. 1005-1009. PMID : 10530658.
Stiell IG, et coll. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA. Le 16 mars 1994; vol. 271, no 11 : p. 827-832. PMID: 8114236.
Stiell IG. Ottawa Ankle Rules by Dr. Ian Stiell [document vidéo]. Le 7 juill. 2015 [cité le 23 nov. 2015].
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Guides d’information pour les patients : Évitez les traitements inutiles à l’urgence : une discussion avec votre médecin peut vous aider à prendre la meilleure décision!
Les adultes et les enfants se présentent souvent au service des urgences en raison de symptômes d’infection de l’oreille moyenne ou d’otite moyenne aiguë (OMA). Les symptômes d’OMA comprennent la fièvre, une douleur, un écoulement de l’oreille ou une audition réduite. Les preuves suggèrent que les adultes et les enfants atteints d’OMA sans complication n’ont pas besoin d’antibiotiques. Le recours aux antibiotiques devrait se limiter aux cas graves ou avec complications, et le traitement devrait plutôt être axé sur l’analgésie. Chez l’enfant de plus de 6 mois en santé qui ne paraît pas malade, fait l’objet d’un suivi médical fiable et ne présente pas d’anomalies craniofaciales ou qui est légèrement malade (légère otalgie, température inférieure à 39 °C sans antipyrétiques), une approche d’attente vigilante (analgésie et observation pendant 48 à 72 heures) et un suivi médical fiable devraient être privilégiés. Les antibiotiques sont à considérer si l’état de l’enfant ne s’améliore pas pendant la période d’observation et chez les enfants âgés de moins de 2 ans qui présentent une infection dans les deux oreilles ou qui présentent une OMA et un écoulement des oreilles. On devrait également éviter le recours aux antibiotiques comme traitement de première intention de l’OMA sans complication chez l’adulte. Les mesures visant à retarder les antibiotiques sont une solution efficace aux antibiotiques immédiats pour réduire le recours à l’antibiothérapie. L’administration inappropriée d’antibiotiques peut exposer les patients à des risques inutiles (allergies, éruption cutanée et diarrhée) et augmenter la résistance globale aux antibiotiques dans la collectivité.
Sources:
Centre for Clinical Practice at NICE (UK). Respiratory Tract Infections – Antibiotic Prescribing: Prescribing of Antibiotics for Self-Limiting Respiratory Tract Infections in Adults and Children in Primary Care. Londres : National Institute for Health and Clinical Excellence (R.-U.); juill. 2008. PMID : 21698847.
Spurling GK, et coll. Delayed antibiotics for respiratory infections. Base de données des révisions systématiques Cochrane. Le 30 avril 2013; 4:CD004417. PMID : 23633320.
Venekamp RP, et coll. Antibiotiques pour l’infection de l’oreille moyenne (otite moyenne aiguë) chez l’enfant. Base de données des révisions systématiques Cochrane. Le 23 juin 2015; 6:CD000219. PMID : 26099233.
Ressources connexes :
Guides d’information pour les patients : Évitez les traitements inutiles à l’urgence : une discussion avec votre médecin peut vous aider à prendre la meilleure décision!
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