Oto-rhino-laryngologie

Les fractures du nez sont parmi les plus fréquentes fractures du visage chez la population pédiatrique. La décision de procéder à une réduction fermée au bloc opératoire pour une fracture du nez repose sur des facteurs tels que la gêne respiratoire et la déformation du nez, qui ne sont pas évaluées efficacement avec la radiographie. La radiographie simple ne permet pas de visualiser avec précision la fracture du nez en raison de ses faibles taux de sensibilité (72 %) et de spécificité (73 %). L’examen physique suffit souvent pour poser le diagnostic de fracture du nez déplacée chez l’enfant. En général, la radiographie modifiera peu le diagnostic ou le plan de traitement chez les enfants qui ont une fracture du nez et ne devrait pas être demandée en raison de son coût et des risques associés à l’exposition aux radiations.

Le diagnostic de sinusite bactérienne aiguë (SBA) repose sur des critères cliniques et est peu prévalent chez les enfants amenés en consultation pour des symptômes respiratoires. Même si une radiographie simple, une TDM ou une IRM peuvent aider à écarter un diagnostic de SBA, un résultat anormal ne permet pas de le confirmer. Étant donné que plusieurs enfants pourraient, pendant certaines périodes de l’année, présenter des anomalies à l’imagerie par suite d’une infection virale des voies respiratoires supérieures et qu’on les exposerait à un risque d’exposition aux radiations, on ne recommande pas les épreuves d’imagerie. Les cas où le recours à l’imagerie serait justifié sont les suivants : immunosuppression, complications orbitaires, complications touchant le système nerveux central ou sinusite suppurée.

L’American Academy of Pediatrics suggère de poser un diagnostic de SBA chez les enfants en présence de : 1) toux, écoulement nasal ou les deux, s’ils persistent > 10 jours sans amélioration; 2) aggravation ou apparition de toux, écoulement nasal ou fièvre; ou 3) apparition d’une fièvre préoccupante ≥ 39 ℃, accompagnée d’écoulement nasal purulent pendant au moins 3 jours consécutifs.

Même si l’insertion de tubes de myringotomie (drains transtympaniques) peut être associée à une brève amélioration de la qualité de vie, le décours naturel de l’otite moyenne séreuse est assez favorable et la majorité des cas d’OMS chez les enfants rentrera spontanément dans l’ordre en l’espace de 3 mois. En général, les cas d’OMS qui durent plus de 3 mois sont de nature chronique et moins susceptibles de rentrer dans l’ordre sans intervention. On dispose de données limitées sur l’efficacité des tubes de myringotomie chez les enfants dont l’OMS dure depuis moins de 3 mois. En retardant le recours à la myringotomie, on peut éviter des interventions superflues, de même que les risques, les effets indésirables et les coûts qui leur sont associés. Cette recommandation ne s’applique pas aux enfants qui présentent des facteurs de risque de troubles du développement, tels que trisomie 21, trouble du spectre de l’autisme, cécité et perte auditive permanente indépendante de l’OMS.

Dans la majorité des cas, le traitement médicamenteux au moyen d’antihistaminiques, de décongestionnants, d’antibiotiques et de corticostéroïdes systémiques a eu peu d’effet sur l’issue à long terme de l’otite moyenne séreuse (OMS) chez les enfants. Cet état de fait, ainsi que les coûts et les effets indésirables potentiels de ces médicaments expliquent pourquoi il n’est pas recommandé de les prescrire pour l’OMS chez les enfants. On fera exception pour les enfants présentant des comorbidités pour lesquelles ces agents seraient indiqués en première intention.

Le recours aux antibiotiques oraux quand ils ne sont pas indispensables peut favoriser la résistance bactérienne et accroître le risque d’infections opportunistes. Les antibiotiques topiques atteignent des concentrations plus élevées dans le conduit auditif, donnent lieu à une plus grande satisfaction chez les patients, sont associés à moins d’effets indésirables et se sont avérés d’une égale efficacité pour le traitement de l’otorrhée aiguë en présence de tubes de myringotomie (OTM) et de l’otite externe aiguë (OEA) comparativement aux antibiotiques oraux. C’est pourquoi il est préférable de prescrire des antibiotiques topiques en traitement de première intention pour l’OTM et l’OEA non compliquée.

La codéine est associée à un taux élevé de réactions indésirables chez les enfants. Cela inclut un risque potentiellement fatal de dépression des centres respiratoires. Il est difficile d’établir la posologie de la codéine en raison de l’hétérogénéité génétique des patients à l’égard de l’enzyme CYP2D6 responsable du métabolisme de la codéine. L’analyse génétique de la CYP2D6 n’est pas effectuée systématiquement et ne permet pas d’identifier de manière fiable les variations du métabolisme de la codéine chez les patients. Les enfants qui la métabolisent extrêmement rapidement sont donc exposés à un risque accru de réactions indésirables. D’autres types d’analgésie peuvent être utilisés après l’amygdalectomie/adénoïdectomie.

L’administration d’une antibiothérapie périopératoire chez les enfants soumis à une amygdalectomie ne procure aucun avantage pour ce qui est des problèmes consécutifs à l’amygdalectomie. La surutilisation des antibiotiques accroît indûment la résistance bactérienne et le risque d’effets indésirables. Ces risques surclassent l’avantage d’une réduction de la fièvre postopératoire qui est le seul bienfait potentiel de l’antibiothérapie périopératoire dans le contexte de l’amygdalectomie élective. L’antibiothérapie périopératoire n’est donc pas indiquée chez les enfants soumis à une amygdalectomie élective, à moins d’indications contraires précises (p. ex., maladie cardiaque ou abcès périamygdalien).

Chez les enfants qui présentent un moins grand nombre d’infections de gorge à répétition (comparativement à un plus grand nombre), l’amygdalectomie est nettement moins bénéfique, et beaucoup d’enfants qui ont des infections de gorge à répétition voient leur état s’améliorer sans intervention. Par conséquent, lorsque cela ne pose pas de risque, il est recommandé d’éviter l’amygdalectomie chez les enfants qui ont un moins grand nombre d’infections aiguës. Cela permet d’éviter les interventions superflues et de réduire les coûts et les complications qui leur sont associés (p. ex., saignements, douleur, infection). Si l’amygdalectomie n’est pas indiquée, on surveillera les enfants de près, au cas où l’amygdalectomie s’imposerait par suite d’une augmentation de la fréquence des infections; on jugerait alors qu’ils sont moins susceptibles de voir leur état s’améliorer spontanément et plus susceptibles de bénéficier de l’amygdalectomie. Il faut expliquer aux familles les avantages limités et les risques possibles de l’amygdalectomie chez les enfants et les adolescents qui ont des taux faibles d’infections de gorge à répétition. La prise de décision partagée est une approche importante lorsqu’on envisage l’amygdalectomie et on tiendra compte des facteurs propres au patient lui-même et à la famille.

La chirurgie endoscopique des sinus (CES) s’est révélée efficace chez les enfants souffrant de rhinosinusite chronique, mais des résultats similaires ont été enregistrés avec un traitement médicamenteux et l’adénoïdectomie. Un traitement médicamenteux séquentiel progressant vers l’adénoïdectomie, puis vers la CES, permet aux enfants d’être traités initialement de façon moins invasive et moins coûteuse, et de réserver la CES pour les cas réfractaires aux approches initiales. Il est recommandé de commencer par le traitement médicamenteux maximal avant de passer à une intervention chirurgicale pour les cas non compliqués. Pour les cas compliqués (p. ex., atteinte des orbites ou de la base du crâne), la CES pourrait être plus indiquée.

L’optimisation des plateaux peut contribuer à réduire le gaspillage engendré par les instruments chirurgicaux réutilisables et les fournitures médicales jetables lors des interventions. Un plateau optimisé n’inclut que les instruments chirurgicaux et les fournitures nécessaires; on en a retiré tous ceux qui ne sont jamais ou rarement utilisés. Pour un hôpital, les projections entourant l’optimisation des plateaux pour les amygdalectomies et les adénoamygdalectomies évaluent la réduction annuelle des déchets à 1,48 tonne et les économies sur les coûts annuels d’élimination des déchets à 830 $ (Penn et coll.). Une étude menée en 2023 au Royaume-Uni sur les cinq interventions chirurgicales les plus courantes a révélé que les produits avec l’empreinte carbone la plus élevée pour l’amygdalectomie comprenaient les champs absorbants pour tables d’instruments, les tubulures de succion à usage unique et les contenants réutilisables pour ensembles d’amygdalectomie (Rizan et coll.) Dans la documentation sur l’oto-rhino-laryngologie et la chirurgie cervico-faciale, la plupart des études sur l’optimisation des plateaux d’instruments portaient sur les éléments suivants : réduction de la taille du plateau, amélioration des indicateurs d’efficacité des blocs opératoires, réduction des délais de roulement et du temps d’utilisation du bloc opératoire, réduction des temps de préparation et de réapprovisionnement des plateaux et réductions des coûts et réalisation d’économies. On peut alors extrapoler les réductions de l’empreinte carbone à partir de ces résultats, mais elles ne sont pas indiquées explicitement dans les présentes études.

La prévalence estimée des rhinosinusites aiguës d’origine bactérienne serait de 2 % à 10 %, tandis que celle des infections d’origine virale serait de 90 % à 98 %. La prise en charge de la rhinosinusite virale est axée principalement sur le soulagement des symptômes et peut comprendre l’emploi de corticostéroïdes intranasaux, d’analgésiques, de solutions salines pour irrigation nasale, de décongestionnants oraux ou topiques et de mucolytiques. Les antibiotiques sont inefficaces pour les maladies virales et ne soulagent pas directement les symptômes. Malgré cela, 82 % des patients canadiens ayant reçu un diagnostic de sinusite aiguë se sont vu prescrire des antibiotiques. Il n’est pas simple de distinguer la rhinosinusite virale de la rhinosinusite bactérienne aiguë (RSBA) étant donné que leurs symptômes se chevauchent, mais cette distinction est essentielle pour éviter les prescriptions inutiles d’antibiotiques.

Selon les critères « PODS », la présence, pendant plus de 7 à 10 jours, d’au moins deux des quatre critères cliniques suivants est associée à la RSBA : douleur, Pression ou sensation de plénitude faciales; Obstruction nasale; Décharges nasales purulentes ou écoulement rhinopharyngé coloré; et hyposmie ou anosmie (Sens de l’odorat affecté) [voir Les lignes directrices canadiennes sur la prise en charge de la rhinosinusite aiguë et chronique pour plus de détails]. Une infection bactérienne est si improbable avant sept jours de symptômes que les antibiotiques sont généralement à éviter, à moins que les symptômes persistent après ce délai.

Chez les patients qui répondent aux critères de la RSBA et qui présentent des symptômes légers ou modérés, le recours aux corticostéroïdes intranasaux est souvent suffisant. Les antibiotiques peuvent être envisagés chez les patients dont les symptômes sont graves ou chez qui l’essai de corticostéroïdes pendant 72 heures après l’établissement d’un diagnostic de RSBA* ne donne pas de résultats satisfaisants.

* Ce tableau montre que le diagnostic de RSBA requiert la persistance ou l’aggravation d’au moins deux symptômes.

L’imagerie radiographique visant à distinguer la rhinosinusite bactérienne aiguë (RSBA) de la rhinosinusite virale n’est pas recommandée chez les patients qui présentent une rhinosinusite aiguë non compliquée, sauf si une complication ou un autre diagnostic est soupçonné. La tomodensitométrie (TDM) des sinus est un test très sensible pour la rhinosinusite : un résultat normal permet d’écarter avec certitude la présence d’une sinusite active, quelle qu’en soit l’étiologie. Par contre, les anomalies détectées à la TDM, comme la présence d’un niveau hydroaérique, l’épaississement de la muqueuse et l’opacification complète des sinus, sont non spécifiques; elles peuvent être observées en cas de sinusite bactérienne et de sinusite virale, et peuvent être présentes chez 42 % des personnes asymptomatiques en bonne santé. Une étude prospective menée sur de jeunes adultes enrhumés, mais autrement en bonne santé, a montré que 87 % des sujets présentaient des anomalies importantes des sinus maxillaires à la TDM. Cet examen a donc une utilité limitée pour le diagnostic de la rhinosinusite aiguë parce que ses résultats sont non spécifiques : comme la TDM ne permet pas de distinguer clairement une rhinosinusite bactérienne d’une rhinosinusite virale, elle n’aide pas à déterminer si une antibiothérapie est nécessaire. On envisagera une TDM des sinus lorsqu’une RSBA compliquée est soupçonnée, par exemple en présence d’une céphalée grave, d’une altération de l’état mental, d’une enflure du visage, d’une paralysie des nerfs crâniens, d’une proptose de l’œil ou d’autres signes cliniques.

Les radiographies simples des sinus ne devraient pas faire partie des tests diagnostiques de la sinusite. Les radiographies simples ont une sensibilité et une spécificité faibles, et ne permettent pas de confirmer ou d’écarter avec certitude un diagnostic de sinusite aiguë ou chronique. Les observations telles que la présence d’un niveau hydroaérique et l’opacification complète des sinus n’accompagnent pas systématiquement la rhinosinusite et ne permettent pas de distinguer l’étiologie virale de l’étiologie bactérienne. L’anatomie complexe des sinus ethmoïdes et les voies essentielles de drainage des sinus ne sont pas bien définies à la radiographie simple, ce qui n’aide pas à la planification opératoire. Comme la radiographie des sinus ne permet pas de diagnostiquer une rhinosinusite, de guider la prescription d’antibiotiques ou de planifier une chirurgie, elle n’apporte pas de valeur ajoutée aux soins et devrait être évitée.

Le diagnostic clinique de la rhinosinusite bactérienne aiguë ne requiert pas l’identification de l’agent pathogène en cause dans une culture. Si le patient répond aux critères de la RSBA non compliquée, le choix empirique de l’antibiothérapie devrait être fondé sur les agents pathogènes généralement en cause (soit Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzæ, Moraxella catarrhalis et Staphylococcus aureus), sur les tendances locales de résistance bactérienne et sur les facteurs propres au patient. Les prélèvements nasaux sur écouvillon sont contaminés par la flore nasale normale, et il n’y a pas de corrélation claire entre les résultats obtenus et les agents pathogènes de la rhinosinusite. Dans de nombreux hôpitaux, l’écouvillonnage nasal ne sert qu’à déterminer la présence ou l’absence de S. aureus, plutôt qu’à faire une culture complète pour identifier les agents pathogènes présents. Lorsque des cultures sont requises, par exemple en présence de complications intraorbitales ou intracrâniennes, le prélèvement d’échantillon du méat moyen sous guidage endoscopique et le prélèvement par aspiration du contenu du sinus maxillaire sont les méthodes à privilégier.

Les radiographies simples ne devraient pas effectuées dans le cadre de la prise en charge des fractures du nez. La décision de réduire une fracture du nez dépend de nombreux facteurs, dont les préférences du patient, la difformité externe et les difficultés respiratoires, trois facteurs que la radiographie ne permet pas d’évaluer efficacement. Les radiographies simples ont une sensibilité et une spécificité très faibles, soit de 63,3 % et de 55,7 %, respectivement; ainsi, elles ne permettent pas de poser un diagnostic précis en cas de fracture occulte. Même si elles sont souvent prescrites pour la documentation médicolégale des fractures du nez, leurs faibles sensibilité et spécificité font douter de leur valeur dans les procédures médicolégales. Dans des études de cohortes, les radiographies du nez n’ont pas permis, à elles seules, de détecter des fractures faciales insoupçonnées, et la mise en place d’une politique interdisant le recours à ce type de radiographies n’a eu aucun effet négatif sur la prise en charge des patients. Dans l’ensemble, les radiographies du nez ne contribuent ni au diagnostic, ni à la documentation, ni à la prise en charge, et elles ne devraient pas être demandées.

Pour beaucoup de patients qui présentent un problème d’enrouement, la cause sous-jacente n’est pas un cancer laryngé. Par conséquent, demander d’emblée une imagerie n’aide pas à poser le diagnostic. L’enrouement persistant, qui dure plus de six semaines, peut être l’un des premiers signes d’un cancer du larynx. Cela s’observe particulièrement chez les fumeurs et les ex-fumeurs et les personnes qui consomment ou ont consommé beaucoup d’alcool. Dans le cadre d’un examen physique complet, la laryngoscopie est l’épreuve diagnostique initiale à privilégier dans les cas d’enrouement persistant. Si la laryngoscopie révèle une paralysie des cordes vocales ou la présence d’une masse ou d’une lésion du larynx, on procèdera selon le cas à des épreuves d’imagerie plus poussées.

Une biopsie d’aspiration à l’aiguille fine (BAF) est la norme comme épreuve diagnostique initiale pour une masse cervicale et comporte de nombreux avantages par rapport à une biopsie cervicale ouverte. La BAF pose moins de risques, entre autres, pour ce qui est de la dissémination des cellules cancéreuses ailleurs dans le cou, ce qui compliquerait le traitement subséquent du cancer, le cas échéant. La BAF est en outre peu coûteuse, rapide à obtenir sans anesthésie générale. Elle peut être effectuée avec ou sans l’aide d’imagerie pour assurer le positionnement de l’aiguille selon la localisation de la masse. La biopsie écho-guidée est particulièrement utile pour les masses partiellement kystiques ou si elle se situe près de structures vitales. Pour une masse au cou, la biopsie cervicale ouverte ne devrait être envisagée que si le résultat de la BAF est non diagnostique ET qu’un examen complet de la tête et du cou ne révèle aucun cancer primaire. Si on soupçonne fortement un lymphome (antécédents de lymphome, diaphorèse nocturne, perte de poids, lymphadénopathie étendue), une biopsie ouverte ou une microbiopsie peuvent être envisagées au lieu de la BAF.

L’odynophagie et la sensation de boule dans la gorge sont des symptômes fréquents et le diagnostic différentiel peut être varié, incluant des causes inflammatoires, infectieuses, néoplasiques, auto-immunes et post-traumatiques. L’odynophagie et la sensation de boule dans la gorge sont rarement dues à une masse cervicale sous-jacente et le cas échéant, la lésion en question est habituellement relativement apparente à l’examen physique. L’échographie cervicale ou thyroïdienne demandée pour examiner les patients qui présentent de l’odynophagie ou une sensation de boule dans la gorge est plus susceptible de révéler d’autres entités telles que des nodules thyroïdiens bénins, plutôt que de confirmer un diagnostic qui expliquerait les symptômes du patient, et pourrait entraîner une cascade d’autres tests susceptibles de nuire au patient. Malheureusement, l’utilisation de tests pour exclure certains diagnostics mène parfois à la découverte fortuite d’autres entités qui pourront mener à des examens plus approfondis et dans certains cas, des traitements chirurgicaux non justifiés voir nuisibles aux patients.

L’évaluation en cabinet et le tableau clinique devraient guider le diagnostic du patient qui présente des étourdissements. Les examens spécialisés doivent être demandés uniquement s’ils sont indiqués cliniquement, notamment l’étude des réponses évoquées auditives du tronc cérébral (REAtc), l’électrocochléographie (EcoG), l’électro ou vidéonystagmographie (ENG/VNG), l’étude des potentiels évoqués vestibulaires myogéniques (VEMP), le test d’impulsion de la tête (vHIT), la posturographie dynamique informatisée (PDI) et le test du fauteuil rotatoire. En général, les examens spécialisés de l’équilibre devraient être prescrits et interprétés par un otorhinolaryngologiste ayant une formation spécialisée en diagnostic et en traitement de troubles vestibulaires (otologistes ou neuro-otologistes). Les indications cliniques des examens peuvent inclure la localisation du côté atteint et le stade de progression de la maladie de Ménière, l’évaluation de la compensation centrale en cas de perte vestibulaire aiguë et la confirmation d’un syndrome de déhiscence du canal semi-circulaire supérieur. Les examens spécialisés sont rarement indiqués pour la prise en charge d’un vertige paroxystique positionnel bénin.

Le bilan sanguin, qui comprend typiquement une formule sanguine complète avec différentiel et un dosage des électrolytes, ainsi que le bilan auto-immun sont souvent normaux. De plus, même en cas de résultats anormaux, ils ne modifieraient pas la prise en charge clinique initiale. La tomodensitométrie, lorsqu’elle est effectuée pour exclure les causes centrales, n’est pas suffisamment sensible pour détecter la plupart des pathologies rétrocochléaires. Il faut plutôt envisager un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Un traitement de corticostéroïdes urgent peut être entrepris si le test audiométrique confirme la nature neurosensorielle de la perte. Les traitements antiviraux, thrombolytiques ou vasoactifs ne sont pas indiqués.

S’il n’y a pas de cause évidente de l’asymétrie, telles qu’un trauma unilatéral ou une exposition unilatérale au bruit (ex : explosions de fusil), une IRM devrait être demandée. Les examens d’IRM sont plus sensibles que les PEAtc pour la détection des pathologies rétrocochléaires telles que le schwannome vestibulaire.

Un traitement de gouttes antibiotiques ou corticostéroïdes topiques de courte durée constitue l’intervention de première intention. Le choix d’agent approprié doit tenir compte du risque d’ototoxicité de tout médicament topique utilisé dans l’oreille moyenne. On recommande d’utiliser d’abord les préparations combinées de fluoroquinolones (p. ex., ciprofloxacine et dexaméthasone) si possible et de faire preuve de prudence lorsqu’on utilise des aminoglycosides topiques. Un microdébridement et une évaluation plus approfondie doivent être envisagés dans les situations suivantes : a) absence de réponse après un traitement de sept jours, ou b) si une vue dégagée du tympan est impossible lors du suivi ne permettant pas de confirmer que la membrane tympanique est normale, et ainsi d’exclure une maladie plus pernicieuse de l’oreille moyenne telle qu’un cholestéatome.

Il faut d’abord établir et confirmer le diagnostic de vertige paroxystique positionnel bénin touchant le canal semi-circulaire postérieur avec la manœuvre de Dix-Hallpike avant d’entreprendre la manœuvre de repositionnement des particules.  Si un patient avec des symptômes vertigineux positionnels a une manœuvre de Dix-Hallpike négative ou associée à un nystagmus atypique, on peut alors suspecter des formes moins courantes de vertige positionnel paroxystique bénin ou un vertige positionnel central comme diagnostics différentiels.