Médecine transfusionnelle

La probabilité de devoir administrer une transfusion au moment de l’accouchement est faible. Chez une patiente dont le dossier prénatal confirme le groupe ABO/Rh et un dépistage d’anticorps négatif, l’administration urgente d’unités sans épreuve de compatibilité croisée est relativement sécuritaire et survient rarement. Ces tests effectués de routine avant l’accouchement ne sont pas rentables compte tenu du très faible risque de transfusion lors d’un accouchement vaginal ou lors d’une césarienne de routine. Dans la rare éventualité où une patiente aurait besoin d’une transfusion sanguine, du sang O négatif, sans test de compatibilité croisée, pourrait lui être administré, ou on pourrait demander un test de compatibilité croisée immédiatement (stat) avant la transfusion.

Les réactions sérologiques faibles aux antisérums anti-D (≤ 2+) devraient être confirmées par un génotypage RhD. Les femmes enceintes ayant un RhD faible ou variable et en attente de résultats du génotypage devraient être considérées comme étant  RhD négatif et être traitées avec des Ig anti-D.  Les patientes dont le génotype confirme un D faible de type 1, 2 ou 3 devraient être considérées comme étant RhD positif. Les patientes ayant d’autres génotypes RhD faibles ou variables devraient être considérées comme étant RhD négatif.

Les tests effectués sur les échantillons paternels avec un statut antigénique négatif (lorsque la paternité est certaine) ou la détermination prénatale non invasive du génotype fœtal sur le plasma maternel prédisant un statut antigénique négatif confirment que le fœtus n’est pas à risque de développer une maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né et un suivi durant la grossesse n’est donc pas requis.

Le test direct à l’antiglobuline (TDA) ne sert pas à dépister l’hyperbilirubinémie ou la maladie hémolytique. Les TDA réalisés de manière routinière peuvent révéler des cas d’incompatibilité ABO cliniquement inoffensifs; et à l’inverse, ce test peut ne pas mettre en évidence une hémolyse significative d’origine non immune. Le TDA ne devrait être utilisé que si l’on soupçonne une anémie ou une hyperbilirubinémie, ou s’il y a présence d’alloanticorps chez la mère.

On ne devrait pas recourir à la transfusion du sang si des alternatives sécuritaires, ne nécessitant pas de transfusion, sont disponibles. Par exemple, les patients présentant une carence en fer sans instabilité hémodynamique devraient être traités par supplémentation de fer.

Les indications pour la transfusion de culots globulaires dépendent de l’état clinique du patient et de la cause de l’anémie. Chez un patient stable, qui ne saigne pas, un seul culot globulaire suffit souvent à soulager les symptômes d’anémie ou à hausser le taux d’hémoglobine à un niveau acceptable. Les transfusions sanguines sont associées à une hausse du taux de morbidité et de mortalité chez les patients hospitalisés très vulnérables. La décision de transfuser devrait être dictée par les symptômes et par la concentration d’hémoglobine. La transfusion d’un seul culot globulaire devrait être le traitement standard chez le patient hospitalisé qui ne présente pas de saignements. La transfusion d’unités supplémentaires ne doit être prescrite qu’après une réévaluation de l’état du patient et de son taux d’hémoglobine.

Un RIN légèrement élevé ne prédit pas un risque accru de saignement. Par ailleurs, il n’y a pas d’évidence que la transfusion de plasma cause un changement significatif du RIN  lorsqu’il est légèrement élevé (< 1,8).

Un décompte plaquettaire égal ou supérieur à 10 X 109/L assure habituellement une hémostase suffisante. Les transfusions de plaquettes sont associées à des événements défavorables et à des risques. La décision de transfuser des plaquettes doit tenir compte de la cause de la thrombopénie, des affections concomitantes, des symptômes  de saignement, des facteurs de risque de saignement et de la nécessité d’une procédure invasive.

Les patients ayant besoin d’une inversion non urgente de l’anticoagulation par la warfarine peuvent souvent être traités par la vitamine K ou par l’interruption du traitement  à la warfarine. Les concentrés de complexe prothrombinique ne devraient servir que chez les patients ayant de graves saignements ou chez ceux devant subir une intervention chirurgicale urgente. Dans un tel contexte, le plasma ne devrait être administré que si l’on ne dispose pas de concentrés de complexe prothrombinique ou que l’utilisation de ceux-ci est contre-indiquée.

La thérapie de remplacement par immunoglobulines (gammaglobulines) n’améliore pas la condition des patients, à moins qu’il y ait une production inadéquate d’anticorps IgG spécifiques en réponse aux vaccinations ou aux infections. En soi, des baisses isolées des taux d’immunoglobulines (isotypes ou sous-classes) ne constituent pas une indication pour la thérapie de remplacement par immunoglobulines. Parmi les exceptions, mentionnons certains troubles immunitaires présumés ou confirmés par analyse génétique. Le dosage des sous-classes d’IgG n’est habituellement pas utile pour déterminer la nécessité d’un traitement par immunoglobulines. Un déficit sélectif en IgA n’est pas une indication pour le traitement par immunoglobulines.

Les tests prétransfusionnels préopératoires sont superflus pour la grande majorité des patients en chirurgie (p. ex. appendicectomie, cholécystectomie, hystérectomie, réparation d’hernie) puisque ces patients n’ont habituellement pas besoin de transfusion. Demander des analyses prétransfusionnelles pour les patients qui n’auront probablement pas besoin de transfusion implique un prélèvement sanguin inutile chez le patient et l’exécution de tests superflus. Cela peut aussi retarder indûment l’intervention chirurgicale par l’attente des résultats. Pour vous aider à déterminer si des analyses prétransfusionnelles sont nécessaires en vue de certaines interventions chirurgicales, votre hôpital aura peut-être déjà établi une liste d’indications transfusionnelles chirurgicales (Maximum Surgical Blood Order Schedule ou MSBOS) ou des lignes directrices spécifiques pour les analyses prétransfusionnelles selon les pratiques chirurgicales courantes.

L’ordonnance systématique de dons autologues ou dirigés en période périopératoire n’est pas indiquée, sauf dans certains cas (par exemple, patients présentant un groupe sanguin rare). On ne dispose d’aucune preuve médicale à l’effet que l’administration de sang autologue (la personne met en réserve son propre sang) ou de sang d’un don dirigé (le sang est donné par un proche/membre de la famille) soit plus sécuritaire que le sang allogénique. En fait, on craint même que les dons dirigés soient plus risqués (taux plus élevés de résultats positifs aux tests de dépistage des maladies infectieuses). La transfusion autologue comporte des risques de contamination bactérienne et d’erreurs administratives (transfusion de la mauvaise unité de sang ou au mauvais patient). En outre, les dons de sang autologues préchirurgicaux peuvent contribuer à l’anémie périopératoire et augmenter ainsi les besoins transfusionnels.

Les hommes et les femmes qui ne sont plus aptes à procréer peuvent recevoir des culots globulaires du groupe sanguin O positif. Les réserves de culots globulaires O négatif sont toujours insuffisantes, entre autres en raison de leur surutilisation pour des patients qui ne sont pas O négatif. Pour s’assurer de disposer de culots globulaires O négatif pour les patients qui en ont réellement besoin, leur utilisation devrait se limiter : (1) aux patients O négatif; (2) aux patientes aptes à procréer dont on ignore le groupe sanguin et qui ont besoin d’une transfusion urgente. Dans toute situation d’urgence, il faut administrer les culots globulaires de groupes sanguins spécifiques aux groupes sanguins des receveurs le plus rapidement possible.

La demande de plasma AB a augmenté. Les personnes AB ne constituent que 3 % des donneurs de sang au Canada. Ces donneurs qui sont de groupe AB sont des donneurs universels de plasma; il s’agit donc du groupe le plus en demande pour les transfusions de plasma. Il faut obtenir le plasma spécifique au groupe sanguin du patient le plus rapidement possible dans les situations d’urgence afin de préserver les réserves de plasma AB pour les patients dont on ignore le groupe sanguin.