Hématologie

Il est recommandé de traiter une TAI lorsque le nombre de plaquettes est inférieur à  30 x 109/L. On considère que le traitement de première intention est la prise d’un corticostéroïde avec l’ajout d’une perfusion d’IgG en cas de TAI sévère et de saignements abondants si une augmentation rapide du nombre de plaquettes s’impose ou qu’un traitement par un corticostéroïde est contre-indiqué. Il n’existe aucune preuve du bienfait d’une perfusion d’IgG associée à un corticostéroïde en intervention de première intention pour une TAI asymptomatique. Les perfusions intraveineuses d’IgG peuvent avoir de multiples effets défavorables, entre autres des réactions hémolytiques ou anaphylactiques aiguës, des infections, des événements thrombo-emboliques et une méningite aseptique. Si une perfusion d’IgIV est requise, la dose initiale devrait être de 1g/kg. Si nécessaire, cette dose peut être répétée. L’impact financier de l’utilisation d’IgIV sur le système de santé est substantiel. Le coût d’une perfusion unique d’IgIV varie de 5000 à 12 000 CAD et le coût annuel d’un patient sous perfusion mensuelle peut s’élever jusqu’à 60 000 à 100 000 CAD.

L’hypogammaglobulinémie (IgG < 4 g/L) due à une immunodéficience secondaire est fréquente chez les patients atteints d’un cancer hématologique (comme le myélome multiple ou les syndromes lymphoprolifératifs). En l’absence de complication, comme des infections bactériennes récurrentes ou sévères nécessitant une antibiothérapie ou une hospitalisation, plusieurs sociétés déconseillent le remplacement d’immunoglobulines (par voie sous-cutanée ou intraveineuse) chez les patients souffrant d’un cancer hématologique et présentant une hypogammaglobulinémie secondaire sévère. Certains guides de pratique clinique suggèrent l’usage d’immunoglobulines de remplacement en cas d’échec de la prophylaxie antibiotique ou d’une réponse vaccinale inadéquate. Cependant, ces recommandations reposent sur des données probantes d’un faible degré de certitude et ne proposent pas de directives claires quant à la posologie ou sur le moment d’initiation et d’arrêt de traitement. Si l’on utilise les immunoglobulines intraveineuses (IgIV), la dose initiale recommandée est de 0,4 à 0,6 g/kg toutes les 4 semaines. Une dose équivalente d’immunoglobulines par voie sous-cutanée peut être utilisée.

L’usage d’immunoglobulines de remplacement a des implications financières et éthiques considérables, alors qu’un impact positif clair sur la qualité de vie des patients n’a pas été clairement démontré. Parmi les pays développés, le Canada est le troisième plus grand consommateur d’immunoglobulines avec une consommation de 232 g pour 1 000 habitants, soit un coût annuel de 60 000 à 100 000 CAD par personne traitée, imposant ainsi un lourd fardeau à notre système de santé.

Selon des méta-analyses d’études contrôlées, les suppléments d’immunoglobulines n’offrent aucun avantage pour ce qui est de la prévention des infections et de la survie globale, et pourraient prédisposer les sujets à un risque plus élevé de syndrome d’obstruction sinusoïdale hépatique et de thromboembolie veineuse, en plus de nuire à l’efficacité des vaccins post-greffe. Les immunoglobulines de remplacement prophylactiques pourraient être envisagées chez certaines catégories de patients, dont les receveurs de greffe de sang de cordon ombilical, les enfants greffés en raison de troubles héréditaires ou acquis associés à un déficit en lymphocytes B et les patients présentant une maladie du greffon contre l’hôte souffrant d’infections récurrentes des sinus et des poumons.

La décision de prescrire une transfusion devrait s’appuyer sur l’évaluation de l’état du patient et de la cause sous-jacente de son anémie. On dispose de données très probantes démontrant une absence de bénéfice et, dans certains cas, des effets nocifs lorsqu’on transfuse pour atteindre une cible transfusionnelle établie de façon arbitraire. Pour les adultes hospitalisés dont l’état hémodynamique est stable, une stratégie transfusionnelle restrictive est recommandée, avec des transfusions envisagées lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à 70 g/L. Des seuils plus élevés peuvent être utilisés pour les patients subissant une chirurgie cardiaque (75 g/L), orthopédique (80 g/L), ceux souffrant d’une maladie cardiovasculaire (80 g/L) ou d’un infarctus aigu du myocarde (90-100 g/L). Pour les patients hospitalisés atteints de pathologies hématologiques ou oncologiques, une approche restrictive similaire est recommandée, avec un seuil inférieur à 70 g/L. En outre, pour les patients hospitalisés sans saignement actif, transfusez seulement un culot globulaire. Les risques liés aux transfusions de globules rouges comprennent les réactions allergiques, les réactions fébriles non-hémolytiques, les infections bactériennes, la surcharge volémique, le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI), et les réactions hémolytiques.

Les analyses d’essais cliniques contrôlés randomisés portant sur des personnes atteintes de thrombocytopénie hypoproliférative (dont les individus sous chimiothérapie ou ayant reçu une allogreffe de cellules souches) révèlent que les stratégies restrictives de transfusion plaquettaire n’augmentent pas de façon significative le risque de saignement ou de mortalité. Plus précisément, on n’a observé aucune différence notable dans les saignements de grade 2 à 4 selon la classification de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), dans les saignements de grade 3 ou 4 de l’OMS ou dans la mortalité; les différences de risque absolu demeuraient faibles, et les intervalles de confiance se chevauchaient. Il n’est pas nécessaire d’augmenter le seuil au-delà de 10 × 10⁹/L, sauf en présence d’un saignement actif, avant une intervention invasive imminente ou en cas de saignement intracrânien, intraoculaire ou épidural récent.

Effectuer une FSC et un dosage des électrolytes produit 0,3597 kg d’équivalents CO2 (1,75 km parcouru en voiture). Les analyses sanguines quotidiennes changent rarement les issues pour les patients, les exposent à des préjudices (douleur associée à la ponction veineuse, réveil) et sont associées à des issues négatives, comme l’anémie et le besoin de transfusion. Il est possible de cesser les analyses sanguines répétées et systématiques grâce à des interventions ciblées sans augmenter les issues défavorables comme la réadmission, l’admission aux soins intensifs ou la mortalité. Les lignes directrices recommandent fortement l’utilisation de tubes de prélèvement de petit volume afin de réduire le risque d’anémie iatrogénique.

Les patients sous warfarine présentant un faible risque thrombotique ne nécessitent pas de relais anticoagulant (bridge) lors d’une procédure. Lorsque le traitement par la warfarine doit être interrompu, le patient peut cesser de prendre l’anticoagulant 5 jours avant la date prévue de l’intervention et recommencer le traitement lorsqu’on le jugera sécuritaire par la suite. Il est prouvé que l’utilisation d’un bridge de HBPM ou HNF est associée à des saignements excessifs lorsque comparé à une stratégie sans thérapie de relais et ceci peut ultimement retarder la reprise du traitement de warfarine. Les patients à très haut risque (valve mitrale mécanique, thrombo-embolie veineuse au cours des 3 derniers mois, ou fibrillation auriculaire avec accident vasculaire cérébral ou événement ischémique transitoire récent) sont ceux chez qui un bridge devrait être envisagé si le risque de thrombose est plus élevé que le risque de saignement périopératoire. De plus, les patients sous anticoagulants oraux directs (AOD) nécessitant une chirurgie ou une procédure élective peuvent bénéficier d’un protocole standardisé ne nécessitant pas de bridge d’héparine.

Les pertes de grossesse précoces sont fréquentes chez les femmes en bonne santé. Les recommandations actuelles ne préconisent pas le dépistage systématique des femmes présentant une perte de grossesse précoce ou répétée pour des thrombophilies héréditaires. De plus, il existe des recommandations qui déconseillent l’amorce d’une thromboprophylaxie (HBPM) chez la femme atteinte de thrombophilie héréditaire et qui souhaite mener à terme sa grossesse. Le dépistage de la thrombophilie héréditaire expose inutilement la patiente aux effets indésirables d’une thromboprophylaxie, sans compter le risque de lui attribuer à tort une maladie, ce qui pourrait impliquer des modifications inutiles à un projet de voyage, de grossesse ou d’intervention chirurgicale si une thrombophilie « asymptomatique » est décelée. De plus, la patiente pourrait être faussement rassurée si les résultats des tests de dépistage sont négatifs.

Les associations de spécialistes appuient l’utilisation d’anticoagulants oraux comme traitement initial de plusieurs pathologies. Les données suggèrent aussi que les patients préfèrent les anticoagulants oraux aux préparations sous-cutanées (le plus souvent des héparinoïdes). La voie orale étant jugée plus facile d’utilisation, moins douloureuse et moins coûteuse. Par ailleurs, les héparinoïdes sont aussi des médicaments à forte intensité de carbone. La seule source d’héparine approuvée par Santé Canada est la muqueuse de porc, l’héparine ne pouvant pas être synthétisée en laboratoire. Il faut élever environ 1,1 milliard de porcs chaque année pour répondre à la demande mondiale en héparine. On estime que 1 kg de muqueuse intestinale produira de 160 à 260 mg d’héparine brute. Or, l’empreinte carbone pour élever à maturité un porc producteur d’héparine est de 6,1 kg d’éq. CO2 (30 km en voiture) par kilogramme de porc, soit 668 millions de tonnes d’éq. CO2 par année (plus de 3 billions de km en voiture). Les fabricants d’héparine restent évasifs sur le sort des sous-produits des porcs producteurs d’héparine. On ignore donc s’ils sont utilisés par l’industrie alimentaire. Les conséquences environnementales associées à l’abattage, à la transformation, au transport et à l’emballage n’ont pas fait l’objet de publications, mais elles s’ajoutent à l’empreinte carbone déjà considérable de l’héparine.

Pour diagnostiquer un lymphome, il est impératif de prélever des échantillons de ganglions dans une architecture cellulaire saine pour permettre une classification histopathologique et l’immunophénotypage des cellules tumorales. La BAF est un test peu sensible dont les résultats risquent de retarder le diagnostic d’un lymphome. La biopsie excisionnelle constitue le meilleur test diagnostique du lymphome. Cependant, selon l’emplacement du ganglion lymphatique, la biopsie excisionnelle peut être associée à certaines complications et nécessiter une anesthésie générale. Il faudrait au moins envisager une biopsie au trocart guidée par imagerie pour accélérer le diagnostic et en augmenter la précision.

On évalue que l’imagerie médicale serait responsable d’environ 1 % des émissions mondiales de GES. Par exemple, on estime qu’une seule IRM de l’abdomen génère des émissions équivalentes à la conduite d’un véhicule motorisé sur près de 300 kilomètres. Voici les besoins énergétiques et les émissions de carbone pour une année associés aux examens réalisés couramment en ordre croissant : système d’échographie (2500 kWh, 0,74 t d’éq. CO₂), tomodensitomètre (20 000 à 35 000 kWh, 5,9 à 10,4 t d’éq. CO₂), appareil TEP-TDM (52 000 kWh, 15,4 t d’éq. CO₂) et appareil à IRM (80 000 à 170 000 kWh, 23,7 à 50,3 t d’éq. CO₂). On dispose actuellement de peu de données concernant l’imagerie embarquée et l’entreposage des images, mais il s’agit d’un domaine de recherche actif.

Chez les personnes atteintes d’une leucémie lymphoïde chronique (LLC) asymptomatique à un stade précoce, les examens de tomodensitométrie (TDM) initiaux ou associés au suivi usuel n’améliorent pas la survie et ne sont pas nécessaires pour établir le stade ou le pronostic. Les TDM exposent les patients à de petites doses de radiation et peuvent donner lieu à des trouvailles fortuites sans pertinence clinique, mais menant à des examens plus invasifs, ce qui est coûteux. Pour les personnes asymptomatiques atteintes d’une LLC à un stade précoce, on recommande une stratification clinique et des analyses sanguines de suivi plutôt que les TDM.