Médecine respiratoire

Il faut envisager un diagnostic de MPOC chez tout patient dyspnéique qui présente une toux chronique et/ou des expectorations, en plus d’antécédents pertinents d’exposition à des substances nocives. Toutefois, tous les patients qui présentent de tels symptômes ne souffrent pas nécessairement de MPOC et une spirométrie attestant d’une proportion VEMS/CVF (volume expiratoire maximal forcé en une seconde/capacité vitale forcée) post-bronchodilatateur < 70 % (ou moins que la limite inférieure de la normale, si disponible) est nécessaire pour confirmer le diagnostic. L’initiation d’un traitement d’entretien par inhalateurs sans avoir d’abord objectivé la MPOC expose ces patients à des traitements inutiles s’ils ne sont pas réellement atteints de la maladie; en plus des effets secondaires potentiels et du coût des médicaments, cela pourrait retarder l’établissement du diagnostic actuel.

Le dépistage du cancer du poumon par TDM ne s’est pas révélé avantageux chez les patients qui ne sont pas exposés à un risque élevé, indépendamment de l’âge, des antécédents de tabagisme ou d’autres facteurs de risque. Le dépistage par TDM thoracique à faible dose a permis de réduire la mortalité par cancer du poumon dans une population bien définie de patients exposés à un risque élevé à l’égard de ce cancer selon des critères d’âge (55 à 74 ans), d’antécédents de tabagisme (au moins 30 paquets par année) et de consommation de tabac dans les 15 dernières années. Toutefois, ce dépistage comporte aussi des inconvénients, notamment des résultats faux négatifs et faux positifs, des découvertes fortuites, le surdiagnostic (tumeurs indolentes et non cliniquement significatives qui n’auraient pas été détectées au cours de la vie du patient sans l’épreuve en question) et une exposition cumulative aux radiations (cause possible de cancer). Ce dépistage entraîne aussi une anxiété et des interventions effractives inutiles, qui comportent leurs propres complications. En conséquence, ce traitement ne doit pas être administré aux patients qui ne répondent pas à ces critères fondés sur des données probantes, ni aux patients présentant un problème de santé qui limite considérablement leur espérance de vie ou leur capacité ou leur volonté de suivre un traitement. Lorsque le dépistage du cancer du poumon est pratiqué, il doit être réalisé selon un protocole de tomodensitométrie à faible dose et sans produit de contraste, afin de réduire les risques supplémentaires liés à une exposition excessive aux rayonnements et aux produits de contraste. Compte tenu de l’évolution constante des données relatives aux critères d’éligibilité au dépistage du cancer du poumon et de la nécessité de garantir l’accès à tous les éléments indispensables à un dépistage de haute qualité, il est recommandé que le dépistage du cancer du poumon s’inscrive dans le cadre d’un programme de dépistage organisé, dès lors que celui-ci est disponible à une distance géographique raisonnable et avec un délai d’attente raisonnable.

La majorité des adultes qui présentent des douleurs thoraciques et/ou de la dyspnée ne souffrent pas d’embolie pulmonaire (EP). Des preuves solides montrent que chez les patients dont la probabilité pré-test est faible selon une règle de prédiction clinique (p. ex., score de Wells), un résultat négatif a un test hautement sensible des D-dimères permet d’écarter avec certitude le diagnostic d’une EP cliniquement importante. En outre, la tomographie ou la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion comportent des inconvénients potentiels, notamment l’exposition à des radiations ionisantes, les effets indésirables de l’agent de contraste administré par voie intraveineuse et la reconnaissance d’une EP non cliniquement significative pouvant conduire à un traitement anticoagulant inapproprié. Toutefois, les médecins doivent exercer leur jugement clinique chez les patients pour qui cet algorithme en deux étapes n’a pas été validé (p. ex., patientes enceintes).

Chez la majorité des adultes qui présentent depuis peu une toux consécutive à une infection aigüe des voies respiratoires, l’infection est virale et non bactérienne. Les patients sous-estiment souvent la durée typique de la toux causée par une maladie infectieuse, et lorsque la toux ne rentre pas dans l’ordre dans des délais qu’ils jugent normaux, ils peuvent demander des antibiotiques. La durée moyenne de la toux (sans antibiothérapie) est d’environ 18 jours, même si les patients s’attendent à ce qu’elle ne dure que 5 à 7 jours. La prise d’antibiotiques, immédiate ou reportée, ne change pas les résultats cliniques comparativement à l’absence d’antibiothérapie dans de telles situations. D’autre part, les effets négatifs d’une surutilisation des antibiotiques incluent le coût des médicaments, les réactions indésirables et la possibilité d’induire une résistance bactérienne aux antibiotiques. Les médecins doivent éduquer leurs patients au sujet de la durée prévisible de la toux et des conséquences d’une utilisation inappropriée des antibiotiques pour les infections aigües des voies respiratoires.

Même si les lignes directrices internationales sont unanimes à recommander la réalisation de tests objectifs pour confirmer le diagnostic d’asthme, ce dernier est souvent posé sur des bases cliniques, et la prise de médicaments contre l’asthme est souvent initiée sur ces bases. Cependant, les symptômes comme la toux, les sibilances et/ou la dyspnée peuvent être causés par d’autres maladies. Il en résulte que jusqu’à un tiers des patients qui ont reçu un diagnostic d’asthme ne remplissent pas les critères objectifs d’asthme lorsqu’on les soumet à une épreuve de fonction respiratoire. Un faux diagnostic clinique d’asthme peut retarder l’établissement du vrai diagnostic, qui peut inclure de graves maladies cardiorespiratoires. En outre, les patients qui ont un faux diagnostic d’asthme et chez qui on commence des médicaments antiasthmatiques sont indûment exposés aux effets indésirables de ces médicaments et à leur coût. Il faut noter toutefois que cette recommandation pourrait ne pas s’appliquer aux patients qui ne peuvent pas subir de tests objectifs reproductibles pour l’asthme (y compris les enfants de moins de 6 ans) et dans les contextes où ce type de test n’est pas accessible.

Les crises d’asthme se caractérisent par une diminution du débit expiratoire et par l’essoufflement, la toux, les sibilances, les serrements à la poitrine ou une combinaison de ces symptômes. Lorsqu’une crise d’asthme est déclenchée par une infection, cette dernière est beaucoup plus susceptible d’être d’origine virale que d’origine bactérienne. Le rôle de l’infection bactérienne est souvent surestimé; les antibiotiques devraient donc être réservés aux cas relativement rares où l’on dispose de preuves solides d’une infection bactérienne, par exemple, une pneumonie ou une sinusite bactérienne. Les inconvénients potentiels de l’utilisation indue des antibiotiques incluent leur coût, leurs effets indésirables (y compris un risque d’allergie) et l’apparition d’une résistance bactérienne.

Il est important, mais on l’oublie souvent, d’aider les patients atteints d’une maladie respiratoire grave ou évolutive à déterminer et à consigner leurs valeurs et leurs volontés concernant leurs soins. Le pronostic est difficilement précis en raison de la trajectoire de maladie souvent complexe chez ces patients, mais ce type d’entretien peut garantir la conformité des soins aux préférences exprimées.

Les aérosols-doseurs contiennent des hydrofluorocarbures propulseurs qui contribuent au réchauffement climatique. Lorsqu’ils prescrivent des inhalateurs, les prestataires de soins de santé doivent déterminer si un diagnostic d’asthme ou de MPOC a été établi ou doit être confirmé, conformément aux recommandations Choisir avec soins de la Société canadienne de thoracologie en vigueur (recommandations 1 et 5). En outre, un choix optimal des agents de l’inhalateur de contrôle et des stratégies non pharmacologiques (p. ex., éducation, évitement de l’exposition aux déclencheurs, plan d’action) devrait toujours faire partie de la gestion thérapeutique des voies respiratoires, puisque ceux-ci ne font pas qu’améliorer l’évolution de l’état de santé; ils peuvent aussi aider à réduire l’utilisation de l’inhalateur.

Pour certaines personnes, l’utilisation d’un inhalateur à faible empreinte carbone pourrait ne pas être appropriée (p. ex., chez les enfants d’âge préscolaire, chez les personnes ayant certaines limites cognitives ou atteintes de maladie pulmonaire en phase terminale, de faiblesse musculaire ou d’autres limites physiques, et lors d’urgences respiratoires). D’autres personnes pourraient simplement préférer les aérosols-doseurs classiques. En définitive, qu’il s’agisse de commencer l’utilisation d’un inhalateur ou de substituer celui-ci, les prestataires de soins de santé doivent tenir compte de l’efficacité du médicament, des préférences de la personne, de l’adhésion thérapeutique de celle-ci, des coûts et du profil d’effets secondaires. Une approche de prise de décision partagée doit être employée et la décision doit aussi être guidée par les avantages environnementaux des options de rechange aux aérosols-doseurs émetteurs de gaz à effet de serre puissants.

Les nodules pulmonaires ne nécessitent pas toujours une surveillance par imagerie. Les nodules béninssont fréquents et correspondent souvent à des cicatrices d’un processus infectieux ou inflammatoire guéri, à des bouchons muqueux intrabronchiques bénins ou à des ganglions lymphatiques du poumon. Plus précisément, les nodules présentant un type de calcification bénin – comme les nodules entièrement calcifiés, les petits nodules présentant des calcifications centrales et les nodules avec calcifications annulaires – ne nécessitent aucune surveillance par tomodensitométrie (TDM) ni par radiographie thoracique et doivent être clairement décrits comme bénins dans le rapport de radiologie. Une calcification peut être difficile à détecter sans reconstructions en coupes fines (moins de 2 mm). Les nodules à découverte fortuite qui répondent aux critères d’un nodule périscissural typique d’un ganglion lymphatique intrapulmonaire ne nécessitent pas de surveillance. Les ganglions lymphatiques périscissuraux présentent une apparence caractéristique à la TDM : ils sont situés le long d’une scissure, ont un contour bien défini et régulier, sont solides et homogènes, de forme polygonale, triangulaire ou ovoïde, et mesurent moins de 10 mm. Indépendamment de l’apparence à la TDM ou à la radiographie thoracique, un nodule solide à découverte fortuite stable depuis deux ans peut également être considéré comme bénin (remarque : beaucoup de nodules ne requièrent qu’une seule année de surveillance). En précisant clairement qu’un nodule ne répond pas aux critères qui justifient une surveillance, les radiologistes peuvent réduire les examens d’imagerie inutiles. De plus, en décrivant certains nodules bénins comme étant « post‑inflammatoires » plutôt que « non spécifiques », les radiologistes contribuent à réduire l’anxiété et à limiter les examens non-essentiels. La mention de guides de pratique clinique pertinents peut également renforcer la confiance et appuyer leurs recommandations.

Recommandation commune L’Association canadienne des radiologistes

Généralement, les données relatives au risque de malignité des nodules pulmonaires selon la taille reposent sur des mesures bidimensionnelles moyennes ou sur des mesures volumétriques. La dimension moyenne correspond à la moyenne du plus grand axe et de l’axe perpendiculaire mesurés sur un même plan de TDM. Elle doit être mesurée dans le plan qui donne la plus grande valeur moyenne. Les mesures doivent être effectuées à l’aide de reconstructions en coupes fines (épaisseur maximale de 1,5 mm). Si les radiologistes rapportent seulement le plus grand axe, le risque de malignité sera surestimé, en particulier pour les nodules irréguliers (non sphériques). L’utilisation de la plus grande dimension pour guider les recommandations peut mener à une surveillance inutile, excessive ou à des examens superflus. Les directives de la Fleischner Society concernant les nodules pulmonaires à découverte fortuite se fondent sur la dimension moyenne, et non sur la plus grande dimension. Les recommandations Lung‑RADS^® de l’American College of Radiology (ACR) pour la prise en charge des nodules détectés lors d’un dépistage reposent également sur la dimension moyenne.

Recommandation commune L’Association canadienne des radiologistes

L’évaluation précise de la croissance d’un nodule pulmonaire nécessite la consultation de tous les examens d’imagerie antérieurs disponibles, et non seulement de la TDM la plus récente. Les guides de pratique clinique mettent généralement l’accent sur une comparaison longitudinale sur une période prolongée, souvent jusqu’à deux ans pour les nodules solides et jusqu’à cinq ans pour les nodules semi‑solides, car la stabilité sur une longue durée tend à indiquer une bénignité. Les tumeurs pulmonaires solides cancéreuses doublent de volume en 100 à 400 jours en moyenne, tandis que les nodules semi‑solides présentent un temps de doublement moyen de 3 à 5 ans. Dans ses directives de 2017, la Fleischner Society souligne l’importance de procéder à des évaluations séquentielles afin de déterminer si la taille d’un nodule augmente. Cette façon de faire est particulièrement importante pour les nodules semi‑solides, qui sont habituellement indolents et à croissance lente. Pour ces nodules, il est souvent nécessaire de comparer l’examen actuel à la plus ancienne TDM disponible ou à la TDM initiale afin de détecter une augmentation progressive de la taille ou de la densité. Se limiter à la comparaison avec l’examen le plus récent accroît le risque de classer à tort un nodule comme stable, alors qu’il présente en réalité une croissance lente par rapport à des examens plus anciens ou à l’imagerie initiale.

Recommandation commune L’Association canadienne des radiologistes

Si la bronchoscopie souple constitue une technique sûre et à haut rendement en ce qui concerne les lésions pulmonaires centrales, elle est toutefois de faible utilité diagnostique pour les petites lésions périphériques et ne doit pas être pratiquée sans le recours à des examens endoscopiques complémentaires de pointe (comme l’échographie endobronchique radiale).

La biopsie transthoracique à l’aiguille (BTTA) guidée par imagerie est, quant à elle, associée à un rendement diagnostique élevé pour les lésions pulmonaires périphériques et peut s’avérer préférable au prélèvement endoscopique de pointe, selon le siège et les caractéristiques du nodule, les facteurs individuels (comme une maladie pulmonaire sous-jacente), ainsi que la disponibilité et l’expertise locales. L’empreinte écologique de la BTTA et celle de la bronchoscopie souple combinée à des examens complémentaires n’ont pas été comparées.

En cas d’épanchements pleuraux malins récurrents, l’objectif principal de la prise en charge est de diminuer les symptômes et d’améliorer l’état fonctionnel. La pleurodèse et la mise en place d’un cathéter pleural à demeure sont des interventions définitives efficaces pour soulager la dyspnée. Une intervention définitive présente l’avantage connexe de réduire l’empreinte climatique en diminuant les déplacements répétés, les besoins en matériel, la consommation de ressources hospitalières et d’énergie, ainsi que la production de déchets. Ainsi, ces solutions définitives peuvent améliorer les soins à la patientèle, tout en réduisant l’empreinte environnementale. Les préférences de la patientèle et la prise de décision partagée doivent toujours orienter les interventions pour la prise en charge des épanchements pleuraux malins.

De nombreux dispositifs médicaux à usage unique sont faits de plastiques difficiles à recycler et contribuent donc fortement à la pollution mondiale. Il est reconnu que la réutilisation du matériel, lorsqu’elle est possible, est plus écologique que l’utilisation de matériel jetable. Les bronchoscopes souples réutilisables nécessitent un retraitement, un processus exigeant en ressources qui comprend un nettoyage manuel et une désinfection de haut niveau ou une stérilisation. Néanmoins, le retraitement des dispositifs réutilisables s’est révélé largement plus écologique dans les contextes nord-américain et européen. Ainsi, dans la plupart des cas, les bronchoscopes souples à usage unique ne doivent pas être employés. Ils peuvent toutefois être utiles dans les situations où il est essentiel de réduire au minimum le risque d’infection, par exemple chez les personnes gravement immunodéprimées, en présence de microorganismes infectieux hautement résistants ou dans les milieux où le volume d’interventions est très faible et où le retraitement est impraticable.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires standards visant à évaluer la réponse à un bronchodilatateur font appel à des inhalateurs de bêta-2-agonistes à courte durée d’action (BACA) ou d’antagonistes muscariniques à courte durée d’action (AMCA). Ces médicaments sont le plus souvent administrés au moyen d’un aérosol-doseur. De même, ces agents sont administrés pour assurer une bronchodilatation après une épreuve de provocation bronchique (p. ex. une épreuve de provocation à la méthacholine). Le fait de jeter ces inhalateurs après une seule utilisation entraîne un gaspillage de plastique, de métal et de médicaments, et contribue à la pollution environnementale, aux changements climatiques et à des coûts évitables pour le système de santé. Des études ont démontré que la réutilisation des aérosols-doseurs entre les patientes et patients est à la fois sûre et efficace pour réduire l’empreinte carbone. Pour ce faire, il faut assurer le suivi des doses administrées (en nombre ou en poids) afin d’en garantir l’innocuité et l’utilisation optimale. Une collaboration avec les autorités de prévention et de contrôle des infections est nécessaire pour déterminer le protocole optimal de désinfection et de réutilisation qui diminue autant que possible les risques pour la patientèle, tout en réduisant les conséquences environnementales. Parmi les stratégies complémentaires permettant de réduire les effets environnementaux, citons le choix d’aérosols-doseurs contenant un propulseur générant moins de gaz à effet de serre (HFC-134a plutôt que HFC-227ea) ou une faible quantité d’hydrofluorocarbones par dose; l’adoption d’une technique adéquate pour éviter le gaspillage de médicaments; ainsi que l’élimination optimale des inhalateurs (idéalement au moyen de programmes de recyclage adaptés aux inhalateurs ou, à défaut, par incinération).