Médecine respiratoire

Il faut envisager un diagnostic de MPOC chez tout patient dyspnéique qui présente une toux chronique et/ou des expectorations, en plus d’antécédents pertinents d’exposition à des substances nocives. Toutefois, tous les patients qui présentent de tels symptômes ne souffrent pas nécessairement de MPOC et une spirométrie attestant d’une proportion VEMS/CVF (volume expiratoire maximal forcé en une seconde/capacité vitale forcée) post-bronchodilatateur < 70 % (ou moins que la limite inférieure de la normale, si disponible) est nécessaire pour confirmer le diagnostic. L’initiation d’un traitement d’entretien par inhalateurs sans avoir d’abord objectivé la MPOC expose ces patients à des traitements inutiles s’ils ne sont pas réellement atteints de la maladie; en plus des effets secondaires potentiels et du coût des médicaments, cela pourrait retarder l’établissement du diagnostic actuel.

Le dépistage du cancer du poumon par TDM ne s’est pas révélé avantageux chez les patients qui ne sont pas exposés à un risque élevé, indépendamment de l’âge, des antécédents de tabagisme ou d’autres facteurs de risque. Le dépistage par TDM thoracique à faible dose a permis de réduire la mortalité par cancer du poumon dans une population bien définie de patients exposés à un risque élevé à l’égard de ce cancer selon des critères d’âge (55 à 74 ans), d’antécédents de tabagisme (au moins 30 paquets par année) et de consommation de tabac dans les 15 dernières années. Toutefois, ce dépistage comporte aussi des inconvénients, notamment des résultats faux négatifs et faux positifs, des découvertes fortuites, le surdiagnostic (tumeurs indolentes et non cliniquement significatives qui n’auraient pas été détectées au cours de la vie du patient sans l’épreuve en question) et une exposition cumulative aux radiations (cause possible de cancer). Ce dépistage entraîne aussi une anxiété et des interventions effractives inutiles, qui comportent leurs propres complications. C’est pourquoi on ne devrait pas y recourir chez les patients qui ne répondent pas à ces critères précis ni chez les patients qui présentent un problème de santé limitant substantiellement leur espérance de vie ou leur capacité/volonté de recevoir un traitement curatif.

La majorité des adultes qui présentent des douleurs thoraciques et/ou de la dyspnée ne souffrent pas d’embolie pulmonaire (EP). Des preuves solides montrent que chez les patients dont la probabilité pré-test est faible selon une règle de prédiction clinique (p. ex., score de Wells), un résultat négatif a un test hautement sensible des D-dimères permet d’écarter avec certitude le diagnostic d’une EP cliniquement importante. En outre, la tomographie ou la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion comportent des inconvénients potentiels, notamment l’exposition à des radiations ionisantes, les effets indésirables de l’agent de contraste administré par voie intraveineuse et la reconnaissance d’une EP non cliniquement significative pouvant conduire à un traitement anticoagulant inapproprié. Toutefois, les médecins doivent exercer leur jugement clinique chez les patients pour qui cet algorithme en deux étapes n’a pas été validé (p. ex., patientes enceintes).

Chez la majorité des adultes qui présentent depuis peu une toux consécutive à une infection aigüe des voies respiratoires, l’infection est virale et non bactérienne. Les patients sous-estiment souvent la durée typique de la toux causée par une maladie infectieuse, et lorsque la toux ne rentre pas dans l’ordre dans des délais qu’ils jugent normaux, ils peuvent demander des antibiotiques. La durée moyenne de la toux (sans antibiothérapie) est d’environ 18 jours, même si les patients s’attendent à ce qu’elle ne dure que 5 à 7 jours. La prise d’antibiotiques, immédiate ou reportée, ne change pas les résultats cliniques comparativement à l’absence d’antibiothérapie dans de telles situations. D’autre part, les effets négatifs d’une surutilisation des antibiotiques incluent le coût des médicaments, les réactions indésirables et la possibilité d’induire une résistance bactérienne aux antibiotiques. Les médecins doivent éduquer leurs patients au sujet de la durée prévisible de la toux et des conséquences d’une utilisation inappropriée des antibiotiques pour les infections aigües des voies respiratoires.

Même si les lignes directrices internationales sont unanimes à recommander la réalisation de tests objectifs pour confirmer le diagnostic d’asthme, ce dernier est souvent posé sur des bases cliniques, et la prise de médicaments contre l’asthme est souvent initiée sur ces bases. Cependant, les symptômes comme la toux, les sibilances et/ou la dyspnée peuvent être causés par d’autres maladies. Il en résulte que jusqu’à un tiers des patients qui ont reçu un diagnostic d’asthme ne remplissent pas les critères objectifs d’asthme lorsqu’on les soumet à une épreuve de fonction respiratoire. Un faux diagnostic clinique d’asthme peut retarder l’établissement du vrai diagnostic, qui peut inclure de graves maladies cardiorespiratoires. En outre, les patients qui ont un faux diagnostic d’asthme et chez qui on commence des médicaments antiasthmatiques sont indûment exposés aux effets indésirables de ces médicaments et à leur coût. Il faut noter toutefois que cette recommandation pourrait ne pas s’appliquer aux patients qui ne peuvent pas subir de tests objectifs reproductibles pour l’asthme (y compris les enfants de moins de 6 ans) et dans les contextes où ce type de test n’est pas accessible.

Les crises d’asthme se caractérisent par une diminution du débit expiratoire et par l’essoufflement, la toux, les sibilances, les serrements à la poitrine ou une combinaison de ces symptômes. Lorsqu’une crise d’asthme est déclenchée par une infection, cette dernière est beaucoup plus susceptible d’être d’origine virale que d’origine bactérienne. Le rôle de l’infection bactérienne est souvent surestimé; les antibiotiques devraient donc être réservés aux cas relativement rares où l’on dispose de preuves solides d’une infection bactérienne, par exemple, une pneumonie ou une sinusite bactérienne. Les inconvénients potentiels de l’utilisation indue des antibiotiques incluent leur coût, leurs effets indésirables (y compris un risque d’allergie) et l’apparition d’une résistance bactérienne.

Il est important, mais on l’oublie souvent, d’aider les patients atteints d’une maladie respiratoire grave ou évolutive à déterminer et à consigner leurs valeurs et leurs volontés concernant leurs soins. Le pronostic est difficilement précis en raison de la trajectoire de maladie souvent complexe chez ces patients, mais ce type d’entretien peut garantir la conformité des soins aux préférences exprimées.

Les aérosols-doseurs contiennent des hydrofluorocarbures propulseurs qui contribuent au réchauffement climatique. Lorsqu’ils prescrivent des inhalateurs, les prestataires de soins de santé doivent déterminer si un diagnostic d’asthme ou de MPOC a été établi ou doit être confirmé, conformément aux recommandations Choisir avec soins de la Société canadienne de thoracologie en vigueur (recommandations 1 et 5). En outre, un choix optimal des agents de l’inhalateur de contrôle et des stratégies non pharmacologiques (p. ex., éducation, évitement de l’exposition aux déclencheurs, plan d’action) devrait toujours faire partie de la gestion thérapeutique des voies respiratoires, puisque ceux-ci ne font pas qu’améliorer l’évolution de l’état de santé; ils peuvent aussi aider à réduire l’utilisation de l’inhalateur.

Pour certaines personnes, l’utilisation d’un inhalateur à faible empreinte carbone pourrait ne pas être appropriée (p. ex., chez les enfants d’âge préscolaire, chez les personnes ayant certaines limites cognitives ou atteintes de maladie pulmonaire en phase terminale, de faiblesse musculaire ou d’autres limites physiques, et lors d’urgences respiratoires). D’autres personnes pourraient simplement préférer les aérosols-doseurs classiques. En définitive, qu’il s’agisse de commencer l’utilisation d’un inhalateur ou de substituer celui-ci, les prestataires de soins de santé doivent tenir compte de l’efficacité du médicament, des préférences de la personne, de l’adhésion thérapeutique de celle-ci, des coûts et du profil d’effets secondaires. Une approche de prise de décision partagée doit être employée et la décision doit aussi être guidée par les avantages environnementaux des options de rechange aux aérosols-doseurs émetteurs de gaz à effet de serre puissants.