Rhumatologie

Il ne faut pas utiliser un ANA pour investiguer des patients qui ne présentent pas de symptômes précis (par exemple, la photosensibilité, l’érythème en papillon, la polyarthrite symétrique, etc.) ou sans avoir procédé à une évaluation clinique qui peut aboutir à un diagnostic présomptif de LED ou d’une autre collagénose, puisque beaucoup d’affections non rhumatismales produisent une réactivité aux ANA et que cette réactivité peut être présente même chez des sujets témoins

« en bonne santé » (jusqu’à 20 %). Chez un patient qui présente, avant l’examen, une faible probabilité de maladie rhumatologique associée aux ANA, les résultats positifs de tests ANA peuvent être trompeurs et entraîner d’autres examens inutiles, un diagnostic erroné et même un traitement inapproprié.

Le test HLA-B27 n’est pas utile à lui seul comme examen de diagnostic chez un patient qui souffre de lombalgie et qui ne présente pas d’autres signes ou symptômes de spondylarthrite (SpA) (par exemple, la dorsalgie inflammatoire depuis plus de trois mois apparue avant l’âge de 45 ans, la synovite périphérique, l’enthésite, la dactylite, le psoriasis ou l’uvéite) parce qu’il est peu probable que l’on diagnostique une spondylarthropathie chez ces patients. Si l’on utilise le test HLA-B27, il faut au moins deux signes ou symptômes de SpA ou des résultats d’imagerie positifs pour déclarer qu’un patient est atteint de SpA axiale. Il ne sert à rien, sur le plan clinique, de prescrire un test HLA-B27 sans résultat d’imagerie positif ni signes ou symptômes suggestifs de SpA.

Les ostéodensitométries répétées aux 2 ans sont appropriés dans la plupart des contextes cliniques et plusieurs lignes directrices en vigueur sur l’ostéoporose les appuient. À cause de la précision limitée de l’examen, il peut falloir au moins deux ans pour mesurer de façon fiable un changement de la densité minérale osseuse. Si les teneurs minérales de l’os sont stables ou si les personnes présentent un faible risque de fracture, on peut alors envisager un contrôle moins fréquent, par exemple, aux cinq à dix ans. Des intervalles plus courts et plus longs entre la répétition des examens peuvent être appropriés compte tenu du taux prévu de changements de la teneur minérale de l’os et du risque de fracture.

Il n’y a pas d’éléments de preuve convaincants selon lesquels une thérapie contre l’ostéoporose chez les patients atteints d’ostéopénie seulement réduit le risque de fracture. Les revues Cochrane de trois bisphosphonates (alendronate, étidronate, risedronate), réalisés en 2008, n’ont révélé aucune réduction statistiquement significative de la prévention primaire des fractures chez les femmes ménopausées. Le risque de fracture est calculé au moyen de l’outil d’évaluation des risques de l’Association canadienne des radiologistes et d’Ostéoporose Canada (CAROC), ou de FRAXMC, outil d’évaluation des risques de fracture de l’Organisation mondiale de la Santé. Les deux sont disponibles sous forme de calculateurs en ligne. Comme l’efficacité n’en est pas démontrée, l’utilisation généralisée des bisphosphonates chez les patients qui présentent un faible risque de fracture n’est pas recommandée à l’heure actuelle.

Il est habituellement possible de diagnostiquer une arthrite inflammatoire périphérique et axiale en se basant sur un questionnaire et des antécédents appropriés, un examen médical et des investigations de base. En effect, les scintigraphies osseuses totales, comme la scintigraphie au MDP Tc-99m, ne sont pas suffisamment spécifiques pour permettre de diagnostiquer une polyarthrite inflammatoire ou une spondyloarthrite. De plus, leur utilité clinique est limitée. Cette approche sans scintigraphie est moins coûteuse et réduit l’exposition aux radiations.

L’utilisation d’opioïdes pour soulager la douleur chronique non cancéreuse comporte des risques importants. Il faut d’abord essayer les méthodes non opioïdes et non pharmacologiques. Les opioïdes ne sont pas supérieurs aux non-opioïdes pour le soulagement de la douleur sur une période de 12 mois chez les patients souffrant d’arthrose de la hanche ou du genou modérée à grave ou de dorsalgie d’origine mécanique. Les opioïdes ne devraient être prescrits que par des médecins formés à leur sujet.

L’adoption d’une approche palliative des soins, associée au traitement ciblant la maladie, doit faire partie du continuum de soins des patients atteints d’une maladie rhumatismale avancée vers la fin de leur vie. Cette approche vise à améliorer, grâce à la prévention et au soulagement de la souffrance, au contrôle des symptômes et à la gestion de la détresse physique, psychosociale et spirituelle, la qualité de vie des patients dont l’espérance de vie est compromise par la maladie. Un volume croissant de données probantes démontre qu’une approche palliative des soins intégrée rapidement à la trajectoire de la maladie donne lieu à une plus grande satisfaction des patients en matière de soins, au soulagement des symptômes et, dans certains cas, à une meilleure chance de survie.

Les patients qui reçoivent des doses stables d’antirhumatismaux modifiant la maladie (ARMM) non biologiques (p. ex., méthotrexate, sulfasalazine) et qui sont indemnes de comorbidités (p. ex., obésité, diabète sucré, maladie rénale ou hépatique, alcoolisme, utilisation concomitante de médicaments hépatotoxiques ou myélosuppresseurs) présentent un faible risque global de toxicité. Des analyses sanguines plus fréquentes imposent un fardeau inutile à ces patients. Les patients nouvellement traités, qui reçoivent des doses croissantes ou qui présentent des résultats de laboratoire de base anormaux, doivent généralement faire l’objet d’un suivi plus serré.

Évitez les demandes de dosages de ces autoanticorps chez les patients qui souffrent d’arthralgie (douleur articulaire) sans répondre aux critères d’une arthralgie cliniquement suspecte (ACS), ou qui souffrent d’arthrite (> d’une articulation enflée) à l’examen physique. Selon l’Alliance européenne des associations de rhumatologie (EULAR), l’ACS liée à un risque de polyarthrite rhumatoïde (PR) doit s’accompagner d’au moins 3 des critères suivants : symptômes articulaires nouveaux (depuis moins d’un an), symptômes aux articulations métacarpophalangiennes (MCP), raideur matinale > 60 min, intensité maximale des symptômes le matin, PR chez un parent au 1er degré, difficulté à serrer le poing et test de serrage digitopalmaire positif à l’examen physique. Même dans les cas d’ACS avec résultats positifs aux tests de FR et d’AAPC, plus de 30 % à 60 % des patients n’évolueront pas vers une PR dans les deux années suivantes. En général, la douleur musculosquelettique causant une incapacité globale n’est pas liée à la polyarthrite rhumatoïde. Le dosage sérologique inapproprié du FR chez les patients peu susceptibles de souffrir de PR est associé à une valeur prédictive positive (VPP) faible et à des coûts élevés.

En plus d’accroître les coûts des soins de santé et le nombre de prélèvements sanguins chez la patientèle, les tests diagnostiques redondants pour les maladies rhumatismales ajoutent des émissions de carbone par le prélèvement et le traitement des échantillons et l’utilisation de l’équipement. Au-delà des tests eux-mêmes, les émissions générées par les déplacements de la patientèle et des échantillons (y compris, pour certains tests, entre les établissements, les provinces ou les pays) s’ajoutent aussi à l’empreinte carbone. Les prestataires de soins de santé qui prescrivent ces tests doivent donc tenir compte de la fiabilité et de la validité des résultats antérieurs ainsi que de l’évolution clinique de la patiente ou du patient pour déterminer si la reprise est justifiée.

Comme il arrive que l’on reprenne les tests lorsque les résultats de ceux effectués ailleurs ne sont pas facilement accessibles, l’intégration du dossier médical électronique à l’ensemble des systèmes pour faciliter la récupération rapide de ces résultats permettrait de limiter les reprises redondantes sans alourdir le fardeau administratif des prestataires de soins de santé. Dans le cadre d’un système de santé unique, des algorithmes d’analyse pourraient aussi prévenir la reprise de tests par inadvertance.

Les ponctions et les injections articulaires produisent des déchets biodangereux et non biodangereux. Les déchets biodangereux étant incinérés avant d’être acheminés aux sites d’enfouissement, ils génèrent des émissions de gaz à effet de serre plus importantes que les autres modes d’élimination des déchets. Évitez donc de jeter les déchets ordinaires et non biodangereux dans les conteneurs pour objets pointus et tranchants ou pour déchets biodangereux afin de réduire les incinérations inutiles et les émissions associées.

Les anticorps antinucléaires (AAN) ne doivent pas être utilisés comme test de dépistage chez les patients ne présentant pas de signes ou de symptômes liés au lupus érythémateux disséminé ou à une autre maladie rhumatismale auto-immune systémique (comme l’arthrite inflammatoire, l’érythème en forme de papillon ou la photosensibilité), car la positivité des AAN est possible chez des personnes souffrant de maladies non rhumatismales et dans la population « en santé » (jusqu’à 20 %). Par ailleurs, un test AAN positif indique un risque accru d’uvéite, mais n’est pas utile pour le dépistage de l’arthrite juvénile idiopathique. Des tests AAN inappropriés peuvent être trompeurs, générer d’autres tests inutiles et causer de l’anxiété aux patients.

Les patients pédiatriques sans facteurs de risque précis (obésité, diabète sucré, maladie rénale, consommation d’alcool, utilisation concomitante de médicaments hépatotoxiques ou myélosuppresseurs, etc.) qui reçoivent des doses stables d’antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) non biologiques (comme du méthotrexate ou de la sulfasalazine) présentent un faible risque global de toxicité. Des analyses sanguines plus fréquentes imposent un fardeau inutile à ces patients et au système de santé. Les patients nouvellement traités, qui reçoivent des doses croissantes ou qui présentent des résultats de laboratoire de base anormaux nécessitent cependant un auivi plus serré.

Les douleurs au dos sont un symptôme commun par rapport à l’incidence de la spondylarthropathie (SpA) chez les enfants. En outre, la prévalence de l’antigène HLA-B27 est de 2 à 8 % dans la population générale, et les personnes dont le test HLA-B27 est positif ont une faible probabilité de développer une SpA. Ce test n’est donc pas utile en tant qu’examen diagnostique unique chez un patient souffrant de lombalgie sans signes ou symptômes spécifiques à la SpA (comme une douleur inflammatoire au dos, une arthrite périphérique, une enthésite ou une uvéite antérieure aiguë) ou sans résultats d’IRM évocateurs d’une SpA. Par ailleurs, il importe de mentionner que les patients ayant reçu un diagnostic confirmé d’arthrite juvénile idiopathique (AJI) peuvent subir un test HLA-B27 afin de classer leur sous-type d’AJI.

Chez les enfants, la grande majorité des douleurs musculosquelettiques sont non inflammatoires (97 %) et ont rarement pour cause une maladie rhumatismale. Pour les patients souffrant d’arthralgies (douleurs articulaires), mais dont l’examen physique ne révèle pas d’arthrite (définie par la présence d’un épanchement articulaire ou d’au moins deux symptômes spécifiques [chaleur, sensibilité, douleur à l’effort, réduction de l’amplitude de mouvement]), les tests FR (facteur rhumatoïde) et anti-CCP (anticorps anti-peptide cyclique citrulliné) ne sont pas utiles du point de vue clinique et ont une faible utilité diagnostique. Par exemple, un test FR positif peut être secondaire à diverses infections. L’exécution de ces tests, lorsqu’ils ne sont pas pertinents sur le plan clinique, peut mener à d’autres analyses inutiles et causer de l’anxiété.

La maladie de Lyme est plus souvent observée chez des personnes qui résident ou effectuent une visite dans une région endémique. L’atteinte musculosquelettique la plus courante est une arthrite persistante ou intermittente dans au moins une articulation (généralement le genou) qui se développe dans les semaines ou les mois suivant la piqûre de tique. Les arthralgies diffuses chroniques, les myalgies ou la fibromyalgie ne constituent pas en elles-mêmes des manifestations musculosquelettiques typiques de la maladie de Lyme. Le dépistage de la maladie de Lyme doit être limité aux enfants ayant été soumis à un risque d’exposition à la maladie et présentant des signes cliniques caractéristiques afin d’éviter les faux positifs et les traitements inutiles.

Les patients pédiatriques atteints d’arthrite juvénile idiopathique bénéficient souvent d’un traitement par injections intra-articulaires de corticostéroïdes, en particulier lorsque l’arthrite nuit à leurs activités quotidiennes. Cependant, chez les patients atteints d’AJI pluri-articulaires (≥ 5 articulations affectées), la probabilité d’une réponse de courte durée ou d’une mauvaise réponse aux injections de corticostéroïdes est augmentée par rapport aux patients atteints d’AJI oligoarticulaire (≤ 4 articulations affectées). L’absence d’initiation concomitante d’antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) dans la maladie pluri-articulaire est également un facteur de risque de réponse sous-optimale aux injections articulaires. En outre, la répétition d’injections articulaires dans la même articulation (p. ex., > 2-3 fois/an) a une probabilité plus faible de contrôler la maladie par rapport à l’initiation d’un ARMM et peut être un facteur de risque d’ostéochondrite disséquante. Des injections intra-articulaires multiples ou récurrentes de corticoïdes peuvent être envisagées comme traitement d’appoint en attente des effets d’une intensification du traitement systémique.

Le syndrome PFAPA (fièvre récurrente, avec stomatite aphteuse, pharyngite et adénite) est un diagnostic clinique et, actuellement, aucune mutation génétique n’a été identifiée pour cette affection. Le profil génétique de fièvre récurrente chez les patients présentant les caractéristiques classiques du syndrome PFAPA – sans caractéristique d’un autre syndrome de fièvre récurrente – permet rarement d’obtenir un autre diagnostic; de plus, il est coûteux et n’offre aucun avantage clinique. Cela dit, un test génétique peut être justifié si les patients présentent des caractéristiques atypiques lors de la consultation, ne répondent pas au traitement comme prévu ou développent des caractéristiques préoccupantes au fil du temps.