Résidents

Les examens pourraient ne pas modifier le plan de prise en charge du patient pour plusieurs raisons. Dans certains cas, la probabilité pré-test d’un état clinique est faible et d’autres examens ne sont pas nécessaires (p. ex. dépistage du cancer du sein chez les jeunes femmes à faible risque de cancer du sein). Les examens préopératoires avant une intervention chirurgicale à faible risque lorsque les risques de complications sont faibles sont également un autre exemple. Dans d’autres cas, un patient à risque élevé peut justifier le traitement, peu importe le résultat qu’il obtiendrait aux examens. Ainsi, ses examens n’influeraient pas sur la décision définitive de le traiter (p. ex., le dépistage de la thrombophilie est inutile chez un patient qui présente une embolie pulmonaire non provoquée à risque élevé de récidive, car ce patient devrait recevoir un traitement anticoagulant de durée indéfinie). Autant que possible, les médecins résidents devraient consulter les règles de décision clinique basées sur des données probantes pour les aider à choisir les examens ou traitements appropriés, notamment le score de Wells ou la règle PERC (critères d’exclusion de l’embolie pulmonaire), la règle canadienne d’utilisation de la tomodensitométrie de la tête chez les victimes de trauma et le score Centor de probabilité d’une infection bactérienne chez les patients adultes présentant un mal de gorge.

Plusieurs facteurs expliquent la reprise quotidienne des analyses de laboratoire bien que l’état du patient soit stable (ordonnance quotidienne sans date d’arrêt, besoin non réévalué des analyses, etc.). Selon les études d’observation, les médecins résidents demandent une formule sanguine complète de routine et un dosage des électrolytes quotidiens plus souvent que les médecins traitants. Les phlébotomies quotidiennes contribuent à l’inconfort du patient et à l’anémie iatrogénique. Les études appuient la réduction sécuritaire des analyses de laboratoire répétitives lorsque l’état clinique du patient est stable sans répercussions négatives sur les résultats pour les patients, y compris le taux de réadmission, l’utilisation des soins intensifs, les événements indésirables ou la mortalité. Les analyses de laboratoire devraient être demandées dans un but précis directement lié à un plan de prise en charge particulier pour le patient.

Les patients reçoivent souvent des ordonnances de médicaments intraveineux (IV) lorsque des options orales sont disponibles, appropriées et tout aussi biodisponibles. Voici quelques exemples courants : antibiotiques fortement biodisponibles par voie orale (p. ex. fluoroquinolones); traitements oraux de remplacement potassique (plus efficaces que les traitements IV de remplacement); inhibiteurs de la pompe à protons, y compris dans le contexte de nombreux cas de saignement gastro-intestinal aigu, traitements oraux de remplacement de la vitamine B12 (par opposition aux injections intramusculaires, y compris dans le contexte de l’anémie pernicieuse). Les cathéters IV périphériques augmentent le risque de complications, notamment d’extravasation, d’infection et de thrombophlébite. De plus, l’administration intraveineuse des médicaments est souvent beaucoup plus coûteuse, réduit la mobilité du patient et augmente la durée du séjour hospitalier sans compter la charge de travail du personnel infirmier et de la pharmacie.

Le congé est souvent retardé en raison d’examens qui ne changeront pas la prise en charge aiguë. Parmi les exemples, notons les biopsies; les tests d’imagerie pour poursuivre les recherches sur les découvertes fortuites; l’évaluation non urgente par un spécialiste, les résultats d’analyses sanguines qu’on attend dans le cadre d’un examen diagnostique non urgent et l’échocardiographie d’un patient qui présente une insuffisance cardiaque légère. Le retard des congés contribue au surachalandage des hôpitaux et nuit à l’efficacité des soins. Surtout, le séjour plus long constitue un facteur de risque d’infections nosocomiales, de la thromboembolie veineuse, des plaies de pression, de l’immobilité, de la malnutrition et du déconditionnement. Il convient d’envisager de faire passer les examens en consultation externe lorsque c’est possible et qu’un bon suivi peut être assuré.

Il faut envisager l’ensemble des examens disponibles lorsqu’on envisage des examens diagnostiques ou de dépistage. Il est prudent d’envisager l’option la moins invasive ayant un degré de sensibilité et de spécificité similaire pour guider la prise de décision clinique afin de minimiser les risques potentiels pour le patient. Par exemple, pour le diagnostic d’une appendicite aiguë chez les enfants, il convient d’envisager l’échographie avant la tomodensitométrie. En plus de ne pas nécessiter de rayonnements ni de produit de contraste, l’échographie s’est révélée équivalente à la tomodensitométrie pour le diagnostic et la prise en charge de l’appendicite aiguë à l’égard de plusieurs paramètres cliniques pertinents, notamment le délai d’administration d’antibiotiques, le délai d’appendicectomie, le taux d’appendicectomie négative, le taux de perforation et la durée du séjour hospitalier. La réalisation d’un test respiratoire non invasif à l’urée plutôt qu’une endoscopie invasive pour prouver l’éradication de H. pylori est un autre bon exemple. Le degré de sensibilité et de spécificité du test respiratoire à l’urée est supérieur à d’autres examens diagnostiques et le risque de préjudice pour le patient est minime comparativement à l’endoscopie.