Psychiatrie

Le traitement du TDAH accompagné de troubles du comportement perturbateurs doit d’abord inclure une éducation adéquate des patients et de leurs familles, des interventions comportementales, des traitements psychologiques et des aménagements scolaires. Si cette approche ne suffit pas, il convient de prescrire des médicaments stimulants et de procéder à une analyse comportementale afin de garantir un soutien approprié de la part des parents et de l’enseignant. L’utilisation d’agonistes alpha 2 (tels que la guanfacine ou la clonidine) et de l’atomoxétine doit être envisagée avant d’utiliser des antipsychotiques atypiques (tels que la rispéridone) chez les enfants atteints de TDAH et de troubles du comportement perturbateurs comorbides (trouble oppositionnel avec provocation, trouble des conduites). Bien que la rispéridone puisse réduire à court terme l’agressivité et les problèmes de comportement chez les enfants, ses effets secondaires métaboliques négatifs doivent être mis en balance avec ses avantages potentiels.

Les enfants d’âge préscolaire atteints de TDAH doivent faire l’objet d’une évaluation visant à détecter d’autres troubles neurodéveloppementaux et à prendre en compte les facteurs de stress environnementaux tels que la négligence, la maltraitance ou l’exposition à la violence domestique. Bien qu’il existe certaines preuves étayant l’utilisation de stimulants chez les enfants d’âge préscolaire atteints de TDAH, le traitement devrait plutôt commencer par une éducation et un soutien adéquats des parents, suivis de conseils sur la gestion du comportement et le placement dans la communauté, compte tenu des effets secondaires potentiels des stimulants chez les jeunes enfants.

Des recherches récentes confirment une augmentation spectaculaire de l’utilisation des antipsychotiques atypiques, avec pour conséquences des effets secondaires tels que l’obésité, qui constitue déjà un problème de santé majeur. Ces médicaments comportent un risque important d’effets secondaires potentiels, notamment une prise de poids et des complications métaboliques, même à faibles doses utilisées pour traiter l’insomnie. Chez les patients atteints de démence, ils peuvent également entraîner des effets secondaires graves, tels qu’un risque accru d’accident vasculaire cérébral et un risque accru de décès. Il est prudent de privilégier d’abord les mesures non pharmacologiques, telles que les modifications comportementales et une bonne hygiène de sommeil (par exemple, supprimer les siestes pendant la journée et éteindre les appareils électroniques une heure avant le coucher). Si ces interventions ne donnent pas de résultats et que le clinicien connaît les dernières recommandations, des médicaments peuvent être proposés.

Les taux de réponse aux antidépresseurs sont généralement plus faibles dans les cas de dépression légère ou subsyndromique, et plus élevés dans les cas de dépression modérée à sévère. Pour les symptômes dépressifs légers ou subsyndromiques, quel que soit l’âge, une évaluation complète, une évaluation du risque de suicide, un soutien et un suivi continus, des interventions psychosociales (par exemple, de l’exercice physique, la luminothérapie, des aménagements scolaires pour les jeunes ou des interventions visant à lutter contre la solitude chez les patients âgés), des approches psychothérapeutiques fondées sur des données probantes (par exemple, la thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie interpersonnelle ou l’activation comportementale) et des modifications du mode de vie devraient constituer les premières lignes de traitement. Bien qu’il existe des preuves de l’efficacité des antidépresseurs dans la dépression légère, tout bien considéré, leur utilisation comporte des risques plus importants que la psychothérapie et les interventions sur le mode de vie. Cela permet d’éviter les effets secondaires des médicaments et d’identifier les facteurs étiologiques importants pour l’évaluation et la prise en charge futures. Les antidépresseurs peuvent être indiqués en cas de dépression légère persistante, lorsqu’il existe des antécédents de dépression plus grave ou lorsque d’autres interventions ont échoué.

Les signes et symptômes évocateurs d’une pathologie intracrânienne comprennent les maux de tête, les nausées et les vomissements, les crises convulsives et l’apparition tardive des symptômes. De nombreuses études ont montré que l’imagerie cérébrale systématique lors d’un premier épisode psychotique ne permettait pas d’obtenir des résultats susceptibles de modifier de manière significative la prise en charge clinique. Les risques liés à l’exposition aux rayonnements et au retard dans le traitement militent également contre l’imagerie cérébrale systématique. Bien qu’une méta-analyse récente ait soutenu l’utilisation de l’IRM pour tous les patients présentant une première psychose, cette conclusion est controversée, car elle n’a pas examiné la présence ou l’absence de signes cliniques ou de symptômes de pathologie intracrânienne, et s’est basée sur des anomalies IRM chez 5,9 % des patients présentant une première psychose, ce qui a conduit à réaliser d’autres examens d’imagerie cérébrale ou à orienter les patients vers un neurologue pour avis, plutôt qu’à modifier la prise en charge de la psychose.

Les benzodiazépines, bien qu’utiles pour soulager à court terme l’anxiété et l’insomnie, sont associées à divers effets secondaires et problèmes à long terme, notamment des troubles cognitifs et psychomoteurs, ainsi qu’à des risques d’abus et de dépendance. Elles sont prescrites en milieu clinique pour traiter les patients présentant des symptômes tels que l’agitation, l’anxiété ou des troubles du sommeil, afin d’obtenir un soulagement rapide pendant la mise en place de stratégies thérapeutiques à plus long terme. Un plan de sevrage progressif et d’arrêt des benzodiazépines doit être établi et précisé dès le début de la planification du traitement, et doit être discuté avec le patient. Si la poursuite du traitement aux benzodiazépines est indiquée à plus long terme, au-delà de la phase aiguë du traitement, il convient alors de consulter les lignes directrices fondées sur des données probantes justifiant ce choix, de les passer en revue avec le patient et de mettre en place un suivi régulier.

La prise en charge concomitante des troubles psychiatriques et des troubles liés à la consommation d’alcool nécessite d’évaluer le rôle de l’alcool en tant que facteur causal des symptômes dépressifs. Des études ont montré que les taux de réponse aux antidépresseurs sont plus élevés lorsque ces derniers sont réservés aux symptômes dépressifs persistants répondant aux critères d’un trouble dépressif majeur modéré à sévère ou d’un trouble dépressif persistant, après une période d’abstinence d’une durée de deux à quatre semaines. De plus, des études ont démontré une rémission des symptômes dépressifs avec l’abstinence, en l’absence de traitement antidépresseur, dans un pourcentage significatif de cas de dépressions induites par l’alcool. La meilleure prise en charge des troubles psychiatriques comorbides et des troubles liés à la consommation de substances, y compris l’alcool, implique une évaluation et un traitement menés de manière concomitante.

Les personnes atteintes de schizophrénie devraient suivre un traitement d’essai adéquat par un antipsychotique à une dose appropriée en monothérapie avant de passer à un essai avec un autre antipsychotique, également en monothérapie. L’un des essais de traitement antipsychotique en monothérapie doit utiliser une forme injectable à action prolongée afin de s’assurer que la non-observance du traitement n’est pas la cause de l’absence de réponse au traitement. Si une personne ne répond pas à des essais adéquats à des doses appropriées de deux antipsychotiques différents, un essai avec la clozapine est alors recommandé. Si le patient présente une réponse partielle à la clozapine, mais continue de présenter des symptômes psychotiques, il peut être justifié de prescrire un deuxième antipsychotique en association (la plupart des données concernent l’aripiprazole) avec la clozapine. En cas d’échec ou de refus de la clozapine, les recommandations quant aux meilleures stratégies à adopter sont limitées.

La prescription d’antipsychotiques à forte dose (dépassant les fourchettes posologiques standard) peut concerner une monothérapie par un antipsychotique, mais elle résulte le plus souvent de l’association de deux antipsychotiques ou plus, car ceux-ci bloquent tous principalement les récepteurs de la dopamine de type 2. Il existe peu de preuves convaincantes indiquant que la prescription de doses d’antipsychotiques supérieures aux doses standard présente un quelconque avantage thérapeutique dans un contexte clinique quelconque, mais il existe des preuves claires d’une augmentation du fardeau des effets indésirables et de la nécessité d’une surveillance de la sécurité. À ce titre, la prescription d’antipsychotiques à forte dose n’est pas recommandée, sauf s’il existe une justification claire et si elle est envisagée comme un essai individuel limité dans le temps, avec un objectif thérapeutique spécifique comprenant un plan de réévaluation clinique régulière et de surveillance de la sécurité.

Un essai de traitement antipsychotique à forte dose ne doit être poursuivi que s’il démontre clairement des bénéfices qui l’emportent sur les éventuelles préoccupations liées à la tolérance ou à la sécurité. En général, les stratégies combinées d’antipsychotiques ne doivent être utilisées qu’en cas de transition progressive d’une monothérapie à une autre, en cas de réponse partielle à la clozapine, si la personne ne répond pas à la clozapine, ou si elle refuse un essai de clozapine et qu’une monothérapie n’est pas envisageable en raison d’une intolérance au médicament.

Les personnes atteintes de démence présentent souvent des symptômes comportementaux problématiques, notamment l’agressivité et la psychose. Il peut alors être nécessaire de prescrire des antipsychotiques. Toutefois, ces médicaments doivent être utilisés avec prudence étant donné que leurs avantages sont limités et qu’ils peuvent occasionner de graves préjudices, notamment le décès prématuré. En ce qui concerne la démence, les antipsychotiques devraient être réservés aux patients chez qui les traitements non pharmacologiques ont échoué et pour qui les symptômes engendrent une souffrance ou une détresse importante ou posent un danger imminent pour le patient ou pour autrui. Une évaluation rigoureuse menant à l’identification et au traitement des causes du changement de comportement peut permettre d’éliminer le recours à ces médicaments. Des études épidémiologiques semblent indiquer que les antipsychotiques classiques (de première génération), comme l’halopéridol, seraient associés à un risque au moins équivalent d’événements indésirables. Cette recommandation ne s’applique pas au delirium ou aux maladies mentales graves comme les troubles de l’humeur ou la schizophrénie.

Des interventions non pharmacologiques comme la thérapie cognitivo-comportementale et les interventions comportementales de courte durée se sont avérées utiles dans le traitement de l’insomnie chez les personnes âgées. Des études épidémiologiques ont révélé que le risque d’accident de voiture, de chute et de fracture de la hanche entraînant une hospitalisation ou le décès peut être plus de deux fois plus élevé chez les personnes âgées prenant des benzodiazépines et d’autres sédatifs-hypnotiques. Le fait de prescrire des sédatifs-hypnotiques ou de cesser l’utilisation de ces médicaments en milieu hospitalier peut avoir une incidence considérable sur la consommation à long terme. Ces préjudices potentiels ainsi que d’autres comme les troubles cognitifs doivent être pris en compte dans le choix d’une stratégie de traitement de l’insomnie. Les benzodiazépines devraient être utilisées le moins longtemps possible, et uniquement pour les patients chez qui les traitements non pharmacologiques ont échoué et pour lesquels les troubles du sommeil occasionnent une souffrance ou une détresse considérable.

Un volume croissant de données montre que la prestation en mode virtuel de soins de santé mentale peut être aussi sécuritaire et efficace que les soins en personne.

La conduite automobile fait partie des activités ayant une empreinte carbone élevée. En effet, les voitures émettent en moyenne 206 g de CO₂ par kilomètre. À titre comparatif, un arbre mature métabolise environ 20 kg de CO2 par année, soit l’équivalent d’un trajet de moins de 100 km. De ce fait, les déplacements de la patientèle, des personnes en visite et du personnel vers les établissements de soins de santé seraient à l’origine de 10 % des émissions du système de santé publique (National Health Service – NHS) au Royaume-Uni. Ils sont donc l’un des grands facteurs contribuant aux émissions des soins de santé.

Une étude transversale regroupant plus de 10 millions de personnes et 63 millions de consultations en mode virtuel a été associée à 3,2 milliards de kilomètres de déplacements évités par la patientèle, soit l’équivalent de 545 à 658 millions de kilogrammes d’émissions de dioxyde de carbone et de 569 à 733 millions de dollars canadiens (465 à 599 millions de dollars américains) de dépenses liées à l’essence, au stationnement ou au transport en commun.