Médecine des troubles liés à l’usage des substances

Les hauts taux de rechute liée aux opioïdes après un sevrage sont bien établis et associés à un risque accru de décès par surdose, d’infections transmissibles par le sang et de surdoses non mortelles causant une importantes morbidité à long terme. Par conséquent, nous devons éviter le traitement du sevrage comme seul traitement, et il est important de conseiller attentivement les patients au sujet des risques significatifs associés à cette avenue thérapeutique. Le traitement par agonistes opioïdes est le traitement standard des troubles liés à la consommation d’opioïdes.

Les données probantes concernant l’utilité des tests de dépistage urinaire des drogues et leurs effets sur les résultats en matière de santé au niveau individuel et communautaire sont insuffisantes. Par ailleurs, nous devons interpréter les résultats de ces tests avec prudence, car leur sensibilité et leur précision sont limitées. Néanmoins, nous pouvons envisager des tests de dépistage urinaire de drogues pour confirmer la consommation de substances au départ, évaluer la stabilité clinique avant et pendant la prescription de doses à prendre à domicile, s’assurer de l’adhérence aux médicaments, ainsi que dépister les drogues illicites pendant une thérapie afin d’assurer une administration de traitement sécuritaire, d’évaluer la réponse au traitement ainsi que vérifier si le traitement correspond aux objectifs thérapeutiques du patient.

Bien que les tests de confirmation de dépistage urinaire de drogues, comme la chromatographie en phase gazeuse ou liquide et la spectroscopie de masse, présentent une plus haute sensibilité et une plus grande spécificité pouvant fournir des renseignements qualitatifs et quantitatifs, ils sont plus coûteux et leurs résultats peuvent prendre des jours, voire des semaines. Ces longs délais d’obtention des résultats ont un impact sur l’utilité des tests de confirmation du dépistage urinaire de drogues. Les immunodosages cliniques, par ailleurs, peuvent fournir des données en temps réel afin d’orienter la thérapie et de soutenir une prise de décision partagée.

Les tests de dépistage urinaire de drogues supervisés ou en présence d’un témoin demeurent au cœur de nombreux programmes de traitement des troubles liés à l’usage de substances. Les données probantes qui démontrent une association entre la collecte d’échantillons d’urine en présence d’un témoin et une amélioration des résultats cliniques centrés sur le patient sont insuffisantes.

Les données probantes soutenant l’emploi de benzodiazépines pour le traitement des symptômes de sevrage des opioïdes au moment de l’induction d’un traitement par agonistes opioïdes sont limitées. De plus, l’utilisation simultanée d’opioïdes et de benzodiazépines est associée à une augmentation du risque de dépression respiratoire, d’hypotension et d’arrêt cardiaque. Les benzodiazépines ne devraient pas être systématiquement utilisées durant le traitement des symptômes de sevrage des opioïdes.

L’administration de la naltrexone est une intervention fondée sur des données probantes contre les troubles liés à l’usage de substances, y compris le trouble lié à l’usage d’alcool. Cette médication est contre-indiquée dans les cas d’hépatite aiguë et d’insuffisance hépatique. Chez les personnes pour lesquelles une maladie hépatique n’est pas soupçonnée, les tests de la fonction hépatique pré-traitement ne devrait pas retarder la mise en route du traitement à la naltrexone. Selon les résultats de recherche disponibles, il existe un risque minime d’hépatotoxicité liée à la naltrexone prescrite à la dose usuelle pour traiter le trouble lié à l’usage d’alcool (50 mg). De plus, un délai dans le début du traitement pourrait entraîner une perte de suivi de la patiente ou du patient, et le risque de ne pas recevoir les interventions ayant le potentiel de soutenir leur rétablissement. Un suivi périodique des enzymes hépatiques est recommandé dans le cadre des soins complets des personnes aux prises avec un trouble lié à l’usage d’alcool.

Les taux de détection de la buprénorphine dans les cas de décès par surdose sont faibles au Canada, soulignant l’innocuité relative de ce médicament pour le traitement des troubles liés à l’usage d’opioïdes. Étant donné le profil d’innocuité rassurant de la buprénorphine et sa faible propension à causer des dommages associés au détournement, les lignes directrices les plus récentes soutiennent la flexibilité envers l’administration de doses à domicile sans témoin pour la plupart des prescriptions de buprénorphine.

Étant donné le manque de données probantes appuyant une amélioration des résultats à la suite de l’interruption de l’administration de la buprénorphine dans le contexte d’une douleur aiguë et le haut risque de mortalité associé avec un trouble lié à l’usage d’opioïdes non traité, l’administration de la buprénorphine ne doit pas être systématiquement interrompue dans le contexte d’une douleur aiguë ou d’une intervention chirurgicale.