Pharmacien

Les effets secondaires des médicaments sont souvent diagnostiqués à tort comme étant des symptômes d’une autre maladie, ce qui conduit à prescrire aux patients un ou plusieurs médicaments pour traiter les effets indésirables des médicaments (EIM). C’est ce qu’on appelle une cascade de prescriptions. Les cascades de prescription peuvent contribuer à une utilisation inutile ou potentiellement dangereuse des médicaments. Cela présente plusieurs risques, tels que les interactions médicamenteuses, l’augmentation de la fréquence ou de la gravité d’autres effets secondaires, les coûts inutiles des médicaments et une mauvaise observance thérapeutique. Les cascades de prescriptions peuvent également avoir un impact sur la qualité de vie du patient et entraîner des visites évitables aux urgences, des admissions à l’hôpital et des coûts pour le système de santé. Les praticiens de santé devraient toujours se demander si un nouveau symptôme ou problème est un effet secondaire potentiel d’un médicament actuel, en particulier chez les personnes âgées, et éviter de prescrire ou de recommander un traitement médicamenteux supplémentaire tant que cette possibilité n’a pas été étudiée en profondeur.

Il n’y a pas de preuves pour soutenir l’utilisation d’analgésiques à base de codéine à faible dose par rapport aux analgésiques non opioïdes. La codéine présente également un risque d’abus et de dépendance en cas d’utilisation régulière ou excessive sur une courte période.  Les produits à base de codéine vendus sans ordonnance sont souvent associés à des analgésiques non opioïdes (c’est-à-dire des AINS et de l’acétaminophène). Outre les problèmes d’abus et de dépendance à la codéine, l’utilisation abusive de ces analgésiques combinés contenant de la codéine peut également entraîner des effets indésirables graves dus à des doses élevées du composant analgésique non opioïde (ibuprofène, acétaminophène ou AAS), qui peuvent inclure une toxicité hépatique, perforation gastrique, hémorragie et ulcère gastroduodénal, insuffisance rénale, perte chronique de sang, anémie et faible taux de potassium dans le sang (avec des complications cardiaques et neurologiques potentiellement mortelles), ainsi que le risque de réactions allergiques chez certaines populations (asthmatiques). En outre, un pourcentage élevé de patients peut ne pas métaboliser la codéine en morphine active en raison d’une altération de l’enzyme CYP2D6, ce qui peut augmenter le risque d’effets indésirables de la codéine.

Un Canadien sur quatre âgé de plus de 65 ans se voit prescrire au moins dix médicaments différents. Avec chaque nouveau médicament, le risque d’effets indésirables et d’hospitalisation du patient augmente. Afin de garantir la sécurité et l’adéquation du traitement, tous les praticiens de santé doivent évaluer l’indication thérapeutique du traitement d’un patient et ne commencer ou renouveler un traitement que lorsqu’ils ont déterminé que les avantages du traitement l’emportent sur les risques encourus par le patient. N’oubliez pas l’acronyme IESU -Indicated/ Effective/ Safety/ (Patient) Use.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) font partie des médicaments les plus couramment prescrits au Canada, et nombre d’entre eux sont de plus en plus disponibles en vente libre. Bien qu’ils soient généralement sûrs et bien tolérés pour une utilisation à court terme ou au besoin dans le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO), les IPP sont souvent utilisés plus longtemps que nécessaire. En outre, les IPP ont été associés à un certain nombre d’effets indésirables qui peuvent augmenter avec l’âge du patient ou l’utilisation à long terme, bien que la causalité de bon nombre de ces effets indésirables soit incertaine. Parmi les effets indésirables associés à l’utilisation à long terme des IPP, citons l’augmentation du risque de fracture, l’infection à Clostridium difficile et la diarrhée, la pneumonie communautaire, la carence en vitamine B12 et l’hypomagnésémie. Les lignes directrices recommandent l’utilisation à court terme des IPP (par exemple < 8-12 semaines) pour la plupart des patients traités pour un RGO ou un ulcère gastroduodénal. Elles suggèrent également des tentatives régulières de déprescription des IPP lorsque les patients n’ont pas d’indication valable pour une utilisation continue. Il peut s’agir d’une réduction de la dose, d’une diminution progressive et d’un arrêt du traitement, ou d’un passage à l’utilisation d’IPP à la demande. Ces recommandations ne s’appliquent pas aux patients souffrant d’œsophage de Barrett, d’œsophagite sévère de grade C ou D, d’utilisation chronique d’AINS ou d’anticoagulants avec risque de saignement, d’antécédents documentés d’ulcères gastro-intestinaux hémorragiques ou de trithérapie antithrombotique, qui ont une indication pour la poursuite de l’utilisation des IPP.

Entre 2005 et 2012, les propriétés sédatives de certains antipsychotiques atypiques ont entraîné une augmentation de 300 % de leur utilisation pour le traitement de l’insomnie. Les lignes directrices font état d’un manque de preuves du bénéfice des antipsychotiques atypiques pour le traitement de l’insomnie et mettent en garde contre leurs effets indésirables possibles, notamment la prise de poids, le risque de chute et les troubles métaboliques. Bien que les antipsychotiques puissent être appropriés chez certains patients souffrant d’insomnie lorsqu’il existe une autre indication pour leur utilisation (par exemple, en tant que traitement d’appoint de la dépression), l’utilisation de ces médicaments en tant que traitement de première intention de l’insomnie est déconseillée en raison des dommages potentiels qui l’emportent sur leurs avantages.

Les benzodiazépines sont des médicaments couramment prescrits au Canada pour traiter les troubles anxieux et l’insomnie. Des preuves solides montrent que l’utilisation à long terme des benzodiazépines chez les personnes âgées est associée à la tolérance, à la dépendance et à des effets indésirables, notamment la sédation, les troubles de la mémoire et de la cognition, les chutes, les fractures de la hanche, la dépression et l’augmentation des admissions à l’hôpital. L’utilisation chez les personnes plus jeunes peut conduire à une dépendance chronique. Les lignes directrices en matière de prescription recommandent d’explorer des alternatives non pharmacologiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie (TCC-I) avant de prescrire des benzodiazépines pour l’insomnie. Si elles sont jugées bénéfiques pour le patient, les benzodiazépines ne doivent généralement pas être prescrites pour un usage à long terme et des stratégies d’arrêt doivent être intégrées dans le plan de traitement du patient, telles que la réduction progressive de la dose.

Avant de prescrire ou de recommander des inhalateurs, les prestataires de soins de santé doivent s’assurer de la présence d’un diagnostic objectif confirmé d’asthme ou de MPOC pour réduire l’utilisation injustifiée d’inhalateurs et l’exposition individuelle. Lorsque l’utilisation des inhalateurs est indiquée, on doit tenir compte des facteurs propres à la personne qui reçoit les soins et de ses préférences pour déterminer si les inhalateurs à plus faible intensité de carbone (inhalateurs à poudre sèche ou inhalateurs brumisateurs) sont appropriés sur le plan clinique : ces deux derniers ont souvent la préférence de la patientèle et sont aussi efficaces que les aérosols-doseurs classiques. Une fois le dispositif choisi, veillez à ce que la personne soit adéquatement formée à la technique d’utilisation de l’inhalateur, et revoyez ponctuellement sa technique avec elle, puisqu’il a été montré que les programmes de formation à l’emploi des inhalateurs réduisent les taux d’exacerbation. En outre, des stratégies non pharmacologiques (p. ex, formation, évitement de l’exposition aux déclencheurs, plan d’action) devraient être incluses dans l’assistance respiratoire, puisqu’en plus d’améliorer l’évolution de l’état de santé, elles peuvent aussi prévenir l’utilisation de l’inhalateur de soulagement.

Les aérosols-doseurs classiques contiennent de l’hydrofluoroalcane comme gaz propulseur, une substance contribuant aux changements climatiques, représentent 0,03 % des émissions mondiales annuelles. C’est pourquoi prescrire des inhalateurs à faible empreinte carbone, lorsqu’indiqué sur le plan médical, veiller à ce que la personne ait une technique d’utilisation adéquate de l’inhalateur et intégrer des stratégies non pharmacologiques à l’assistance respiratoire peuvent mener à une meilleure évolution de l’état de santé avec des avantages environnementaux connexes.

Optimiser l’utilisation des médicaments aurait un effet positif sur les résultats cliniques des patientes et patients. En 2021, 25 % des personnes âgées canadiennes s’étaient vu prescrire 10 classes de médicament ou plus, entraînant une polypharmacie ainsi qu’une augmentation des coûts de soins de santé, des effets indésirables et des interactions potentielles. Réévaluer les ordonnances pour en éliminer les médicaments inutiles permet de réduire les incidents thérapeutiques, d’alléger le fardeau sur les soins de santé et d’améliorer la qualité des soins à la patientèle. S’attaquer à la polypharmacie améliore aussi l’efficacité et la viabilité à l’échelle de la patientèle et du système de santé. De plus, optimiser l’utilisation des médicaments réduit les déchets pharmaceutiques et les conséquences environnementales. En effet, les médicaments non utilisés et les déchets pharmaceutiques libèrent près de 100 000 millions de tonnes de CO₂ chaque année. De fait, les médicaments comptent pour près du quart des émissions de carbone du secteur des soins de santé. En évitant de prescrire des médicaments inutiles ou non indiqués, les prestataires de soins de santé contribuent à réduire la demande mondiale en matières premières et en processus énergivores qu’exige la production pharmaceutique.

Il est primordial d’éliminer adéquatement les médicaments afin de prévenir leur mésusage et leurs effets indésirables et de réduire au minimum les risques pour la santé. Moins de 1 % des gens rapportent leurs médicaments non utilisés, ce qui accroît le risque d’ingestion accidentelle par les enfants et les animaux de compagnie. De plus, jeter les médicaments dans la toilette, une méthode d’élimination répandue, présente des risques d’augmentation de la résistance aux antibiotiques et de contamination de l’eau potable. Enfin, l’élimination inappropriée introduit des résidus pharmaceutiques dans les systèmes de distribution d’eau, ce qui menace la vie aquatique. Dans ce contexte, la sensibilisation à l’élimination sécuritaire des médicaments et les mesures incitatives encourageant leur retour à des points de collecte désignés permettraient de réduire ces risques. La mise en place de mesures qui visent à réduire les déchets pharmaceutiques par des règlements sur le recyclage, comme ce fut le cas en Colombie-Britannique, souligne l’importance de se doter de stratégies globales pour réduire au minimum les dommages environnementaux.

Des études ont montré qu’une consommation moindre de papier réduit les risques d’erreurs dans les ordonnances. Elle diminue également les déchets et le recyclage nécessaires, ce qui est avantageux pour l’environnement.

Dans le milieu de la pharmacie, où le risque d’exposition aux fluides corporels et de transmission d’infections est faible, il suffit généralement d’adopter une bonne hygiène des mains, sans autre précaution supplémentaire, pour respecter les normes de sécurité dans la plupart des interactions courantes de soins. Ne portez donc pas de gants pour remplacer une bonne hygiène des mains ou lorsque l’hygiène des mains est suffisante à elle seule. Le personnel de la pharmacie devrait plutôt réserver le port de gants aux situations où il doit se protéger en raison du risque d’infection ou lorsqu’il doit respecter les normes ou les lignes directrices en matière de prévention et contrôle des infections et celles de l’Association nationale des organismes de réglementation de la pharmacie (ANORP). Les professionnels de la santé soucieux de la gérance environnementale devraient s’abstenir d’utiliser des gants en latex ou en nitrile s’ils ne sont pas médicalement nécessaires. En effet, en réduisant le plus possible le port de gants, on contribue à réduire les déchets associés aux fournitures médicales jetables, ainsi qu’aux efforts en matière d’écoresponsabilité des établissements de soins de santé. Il est estimé que 500 boîtes de gants émettent environ 2 tonnes de CO₂. Par conséquent, limiter le port des gants est une mesure extrêmement efficace pour promouvoir la durabilité environnementale.