Obstétrique et gynécologie

Il a été démontré que l’épisiotomie de routine provoque plus de mal que de bien. Des études montrent, en effet, que la mise en place de règlements qui freinent le recours à l’épisiotomie est associée à une diminution des traumatismes périnéaux postérieur et à une réduction des points de sutures et des complications; de tels règlements ne changent pas la majorité des indices de douleur ou de traumatismes vaginaux ou périnéaux graves. Lorsque l’accouchement est entravé par un problème périnéal, en particulier lorsque la fréquence cardiaque fœtale est anormale, l’épisiotomie peut faciliter la naissance par voie vaginale.

La surveillance fœtale électronique continue (SFÉC) est associée à des taux significativement plus élevés de césariennes et d’accouchements vaginaux instrumentés chez les patientes à faible risque comparativement à l’auscultation intermittente. L’auscultation intermittente n’entraîne aucune différence significative dans le nombre de décès néonataux durant le travail et le post-partum immédiat, ni de différence dans le taux de paralysie cérébrale, d’acidose du sang du cordon ou d’utilisation d’analgésiques chez les patientes à faible risque. Par ailleurs, la SFÉC restreint les mouvements de la patientes et le choix de positions; elle exclut l’option de naissance dans l’eau et requiert plus de ressources pour interpréter, de façon continue, les tracés de fréquence cardiaque fœtale. La SFÉC chez les patientes à faible risque accroît donc le risque d’interventions et réduit les choix sans offrir d’avantages significatifs, ni améliorer les résultats néonataux.

L’analyse urinaire de routine (protéines et glucose) n’est pas recommandée dans les grossesses à faible risque. Chez les femmes enceintes en bonne santé, l’analyse urinaire de routine pour vérifier le risque de diabète gestationnel n’est pas recommandée en raison de sa faible sensibilité. L’analyse urinaire avec ou sans bandelettes dans le but de doser l’albumine est peu fiable pour l’évaluation du risque de prééclampsie chez les femmes enceintes. Ne vous fiez pas à l’apparition de protéinurie pour dépister l’hypertension gestationnelle; vérifiez plutôt, périodiquement, la tension artérielle.

L’intégrité placentaire et plus spécifiquement la résistance vasculaire peuvent être évaluées en mesurant le débit des artères ombilicales par échographie Doppler. Lorsqu’on utilise cette technique dans les grossesses à risque élevé, le taux de mortalité périnatale est diminué et des interventions appropriées peuvent être mises en oeuvre ou retardées. Dans ce contexte, le « risque élevé » réfère à un retard de croissance intra-utérine ou à une hypertension maternelle. Lorsque le Doppler est utilisé dans des grossesses à faible risque, on ne note aucune amélioration sur la santé maternelle ou foetale et les tests anormaux sont plus susceptibles d’être de faux positifs.

Les tests de Pap devraient commencer à être faits, à partir de l’âge de 21 ans, chez les femmes asymptomatiques et immunocompétentes. Des études ont révélé un nombre plus élevé de résultats faux positifs chez les adolescentes de moins de 21 ans dont l’incidence de cancer du col de l’utérus est la plus faible. Effectuer le test de Pap chez les femmes de moins de 21 ans n’exerce aucun effet protecteur. Quelques études ont porté sur l’âge auquel ces tests devraient être cessés. Des études de modélisation n’ont montré aucune augmentation de l’effet protecteur du test de Pap chez les femmes de plus de 70 ans chez qui le dépistage a été fait de routine antérieurement.

La fréquence et la sévérité des symptômes ménopausiques ne sont pas corrélés aux taux de folliculostimuline (FSH) ou d’œstradiol sériques. Les taux d’œstrogènes nécessaires à la fonction reproductive sont généralement beaucoup plus élevés que ceux requis pour le simple soulagement des symptômes de ménopause. La gestion des symptômes par l’hormonothérapie repose sur l’administration de la dose efficace la plus faible permettant de réduire les symptômes à un niveau acceptable. Se fier à un taux élevé de FSH pour confirmer la ménopause peut priver les femmes d’un traitement efficace pour réduire les symptômes dérangeants. L’utilisation d’un test non fiable entraîne un traitement sous-optimal, et le recours à des analyses sanguines afin d’ajuster l’hormonothérapie pour atténuer et gérer les symptômes peut donner lieu à la prescription de doses d’hormonothérapie plus élevées que nécessaire.

Le dépistage du cancer de l’ovaire n’améliore pas les résultats cliniques chez les femmes asymptomatiques qui n’ont pas d’antécédents familiaux pertinents. Le dépistage ne réduit ni la mortalité générale (toutes causes confondues), ni la mortalité causée par le cancer de l’ovaire, ni le risque d’un diagnostic de cancer de l’ovaire avancé. L’échographie transvaginale, les examens pelviens de routine et le dosage du CA125 ou autres biomarqueurs ne confèrent aucun bienfait démontré au plan de la mortalité, mais donnent plutôt lieu à des résultats faux positifs, à des surdiagnostics et à des traitements excessifs, avec les complications que cela comporte.

La croissance rapide d’un fibrome ne permet pas de prédire le léiomyosarcome. Environ une femme sur 400 (0,25 %) qui subissent une chirurgie pour des fibromes présente un risque de léiomyosarcome. Cependant, la croissance des fibromes ou l’apparition de symptômes post-ménopausiques nouveaux devraient éveiller les soupçons à l’égard d’un cancer gynécologique. Des léiomyosarcomes utérins nouveaux ont été observés lors de myomectomies résectoscopiques de routine; leur incidence était toutefois plus faible que celle rapportée lors d’hystérectomie (0,13 %). Il n’est pas possible de distinguer, avec certitude, sur la base de signes cliniques ou de quelque technique d’imagerie que ce soit, les léiomyomes des léiomyosarcomes.

Plusieurs agents non hormonaux et hormonaux se sont révélés efficaces pour le traitement des saignements utérins anormaux. Certains d’entre eux peuvent, de surcroît, soulager les symptômes de dysménorrhée tout en agissant comme contraceptif. Ces agents peuvent aider à stabiliser l’anémie et soulager les symptômes; ils peuvent aussi être utilisés en préparation d’un traitement chirurgical, dans les cas de saignements menstruels abondants. La prise en charge médicale permet un début rapide du traitement en soins de première ligne, tandis que l’intervention chirurgicale qui nécessite une consultation avec un spécialiste et un accès au bloc opératoire, peut prendre du temps. Toutes les options thérapeutiques envisageables pour les saignements utérins anormaux devraient faire l’objet d’une discussion et d’un consentement éclairé de la patiente avant qu’un traitement ne soit instauré; cela inclut des informations sur les effets secondaires, l’efficacité relative, les risques, les coûts et l’impact sur la fertilité.

De vastes bases de données populationnelles américaines ont permis d’estimer que le taux de salpingo-ovariectomie bilatérale (SOB) lors d’une hystérectomie pour des indications bénignes était de 46,4 %. Après stratification selon l’âge, les taux d’ovariectomie étaient d’environ 60 % chez les femmes de 45 à 49 ans et de 65 % à 75 % chez celles de plus de 55 ans. Des études ont indiqué une hausse des risques de mortalité, toutes causes confondues, de coronaropathies et de décès d’origine cardiovasculaire chez les femmes de moins de 50 ans ayant subi une SOB. Il est possible de modifier ces risques au moyen de l’hormonothérapie. La SOB a également été associée à un risque accru de trouble cognitif et de démence, ainsi qu’à un risque accru à long terme de symptômes dépressifs ou anxieux. Bien qu’il ait été démontré que la SOB réduit l’incidence du cancer de l’ovaire et du cancer du sein, des résultats contradictoires ont été obtenus pour le cancer colorectal et le cancer du poumon. La SOB est cliniquement indiquée chez les femmes préménopausées présentant une prédisposition génétique au cancer de l’ovaire (gène BRCA1, gène BRCA2, syndrome de Lynch) ou une endométriose.

En cas d’arrêt de progression du travail chez une femme dilatée à moins de 4 cm, une prise en charge non interventionniste est possible avec analgésie et repos au besoin. Ces femmes obtiennent en général de bons résultats et peuvent souvent accoucher par voie vaginale sans autres complications, à l’instar des cas sans prolongation de la phase de latence du travail. Selon les directives cliniques de la SOGC sur la gestion du travail : « La dystocie ne peut pas être diagnostiquée avant le début du travail ou pendant la phase latente; il est inapproprié de recourir à la césarienne à ce moment. » On peut procéder à une réévaluation du cas à la fin de la phase de latence; la transition à une phase active facilite le diagnostic rétrospectif. Une description des courbes des valeurs du travail donne à penser que la fin de la phase de latence serait à 6 cm, plutôt qu’à 4 cm, et que la progression dans son ensemble est plus lente que décrite à l’origine. Les unités obstétriques doivent définir l’entrée dans la phase active au premier stade du travail. Quelle que soit la définition adoptée, une intervention pour une dystocie présumée est inopportune à la phase de latence. Les femmes devraient avoir la chance de progresser dans le travail – ce que beaucoup feront en temps donné –, d’accoucher par voie vaginale et d’éviter une césarienne.

Lorsqu’on envisage l’utilisation d’une corticothérapie prénatale chez une femme enceinte, il faut accorder une attention particulière à la probabilité d’accouchement prématuré et à l’âge gestationnel. L’efficacité de ce traitement est maximale lorsqu’il est administré de 24 heures à sept jours avant l’accouchement. Son administration plus de sept jours avant l’accouchement en réduit les avantages et peut donner lieu à des effets indésirables non nécessaires. Des essais menés sur des femmes enceintes de 24+0 à 34+6 semaines présentant un risque élevé d’accouchement prématuré ont montré que la corticothérapie prénatale réduisait de façon significative le décès périnatal, le syndrome de détresse respiratoire et l’hémorragie intraventriculaire chez les nouveau-nés prématurés. Des données tirées d’études de cohorte ont fait état d’une réduction significative de la mortalité périnatale des nouveau-nés exposés à une corticothérapie prénatale avant 24 semaines. Les femmes enceintes de 22+0 à 23+6 semaines présentant un risque élevé d’accouchement prématuré dans les sept jours devraient se voir offrir une consultation multidisciplinaire sur la probabilité accrue de mortalité périnatale, de morbidité périnatale grave et de morbidité maternelle associée. Il faudrait administrer des stéroïdes si des soins intensifs au bébé sont prévus.