Agir pour réduire la surutilisation

En 2018, l’Ontario a mis sur pied les cliniques d’accès rapide pour lombalgie vers lesquelles les dispensateurs de soins primaires peuvent orienter leurs patients ayant des douleurs au bas du dos afin qu’ils puissent consulter rapidement une équipe multidisciplinaire. Au lieu d’attendre plus de 6 mois pour être évalués par un chirurgien de la colonne vertébrale — et de recevoir entre-temps, dans la grande majorité des cas, des services d’IRM —, les patients sont évalués généralement en moins de 4 semaines par des dispensateurs spécialement formés. Une étude a révélé que dans plus de 30 % des cas, l’examen d’IRM n’était pas nécessaire et que seulement 10 % des patients étaient candidats à la chirurgie. En plus de réduire la surutilisation des examens d’imagerie, les cliniques fournissent aussi des plans de sensibilisation et d’autogestion fondés sur des données probantes, ce qui contribue à améliorer l’expérience des patients et les résultats pour ceux-ci. 

À l’instar des cliniques d’accès rapide en Ontario, le Spine Pathway Program de la Saskatchewan veille à ce que les patients ayant des douleurs au bas du dos obtiennent rapidement les soins dont ils ont besoin. Le programme est conçu selon un cheminement de soins fondé sur des données probantes qui commence en soins de santé primaires. En l’absence d’amélioration, le patient est dirigé vers une clinique du programme à Regina ou à Saskatoon. Seuls les patients pour lesquels une chirurgie serait bénéfique sont ensuite orientés vers un chirurgien. Les examens d’imagerie ne sont généralement pas justifiés avant la dernière étape du cheminement, ce qui contribue à réduire leur surutilisation. 

Le programme Alberta Back Care Pathway est un projet de recherche mené par l’Université de l’Alberta dans le but de soulager les symptômes de la lombalgie tout en réduisant les interventions inappropriées en contexte de médecine familiale.

L’Initiative Essential Imaging du Conseil sur la sécurité des patients et la qualité des services de santé de la C.-B. propose des ressources et des outils visant à accélérer les changements pour assurer des services appropriés d’imagerie médicale en matière de lombalgie et d’autres domaines cliniques. Les équipes participantes peuvent notamment bénéficier d’un accompagnement et d’un soutien ainsi que d’une série de webinaires.

La plateforme de recherche appliquée Quality of Care NL et la section provinciale Choisir avec soin de Terre-Neuve-et-Labrador ont réalisé une enquête sur l’ampleur des recours inutiles à l’imagerie pour des lombalgies dans la province. Par ailleurs, on trouve dans un article éducatif un cadre sur les comportements et les outils de communication visant à soutenir la prise de décisions partagée en contexte de soins primaires.

La section provinciale Choisir avec soin du Manitoba a réalisé des affiches éducatives pour informer les patients des risques associés au recours inutile à l’imagerie en cas de lombalgie et pour leur indiquer quand ils doivent consulter un médecin.

Les provinces et les territoires ont tous cocréé le Plan d’action pour l’élimination du cancer du col de l’utérus au Canada, 2020-2030. Ce plan canadien décrit les étapes à suivre pour réduire le cancer du col de l’utérus (CCU), y compris la transition vers le dépistage primaire du VPH et l’autoprélèvement. Plusieurs provinces ont entamé le processus de planification ou de transition vers ce dépistage et cet autoprélèvement, et le mouvement continue à prendre de l’essor.

Le Partenariat canadien contre le cancer (ci-après appelé le « Partenariat ») offrira 1,4 million de dollars pour soutenir la planification et la mise en œuvre du dépistage du VPH comme intervention primaire qui remplacera le test Pap dans sept provinces (C.-B., Sask., Man., N.-B., Î.-P.-É., N.-É., T.-N.-L.). Le Partenariat a aussi conçu plusieurs ressources visant à améliorer les pratiques de dépistage du CCU, y compris les analyses de l’environnement de routine, qui mettent au premier plan les lignes directrices, les stratégies et les activités liées au dépistage du CCU au Canada et ailleurs dans le monde.

La Stratégie canadienne de lutte contre le cancer est un plan de travail qui porte notamment sur la durabilité et qui vise à améliorer l’équité et la qualité des soins contre le cancer. Le Partenariat collabore avec les provinces et les territoires pour surveiller les progrès vers la mise en œuvre de la Stratégie, y compris l’optimisation du dépistage et du suivi approprié.

Chaque province ou territoire est membre d’une communauté de pratique appelée le « Réseau pancanadien de dépistage du cancer du col de l’utérus » (RPDCCU). Le Partenariat a organisé le RPDCCU en vue de soutenir l’amélioration de la qualité, de l’équité et de la prestation des services de dépistage du CCU au sein de la population canadienne.

Le Groupe d’étude a conçu un ensemble de ressources axées sur l’application des connaissances, qui appuient la réduction du recours au dépistage du CCU en dehors des recommandations liées à l’âge. Les ressources incluent des algorithmes et une foire aux questions pour les cliniciens et les patients.

L’essai clinique britanno-colombien HPV FOCAL a montré que pendant quatre ans, le test de dépistage du VPH représentait un meilleur outil de dépistage que le test Pap pour la réduction du risque de CCU. Ces résultats pourraient aider à orienter les objectifs d’amélioration et d’efficacité dans la prévention du CCU.

La campagne nationale Utilisation judicieuse des antibiotiques encourage les discussions sur le recours non nécessaire aux antibiotiques dans divers milieux de pratique. Dans le milieu des soins primaires, la campagne est menée de pair avec le Collège des médecins de famille du Canada pour favoriser la participation des médecins de famille à la formation médicale continue. Un partenariat a également été établi avec le Réseau canadien de surveillance sentinelle en soins primaires pour fournir des rapports d’évaluation aux prescripteurs. 

Le RCSSSP cherche à réduire le recours inutile aux antibiotiques chez les patients en soins primaires ayant une infection des voies respiratoires ou une infection urinaire virales. En s’appuyant sur les résultats de vérification et les observations recueillies, il informe les médecins et leur fournit des rapports sur la prescription d’antibiotiques afin qu’ils améliorent leur pratique.

Au Canada, c’est la Colombie-Britannique qui a le mieux réussi à réduire son utilisation d’antibiotiques. Cette province affiche le taux d’utilisation le plus faible. Des pilules pour tous les microbes? en Colombie-Britannique et en Alberta comprend des ressources éducatives destinées tant aux prescripteurs qu’au public. Les écoles, les services de garde et les établissements de soins communautaires servent de vecteurs de communication et des campagnes publicitaires sont menées dans les transports publics et les médias sociaux.

En décembre 2018, les dispensateurs de soins primaires qui prescrivaient le plus d’antibiotiques en Ontario ont reçu une lettre dans laquelle leur taux de prescription était comparé aux normes provinciales. Le document contenait aussi des conseils sur la façon de limiter la surutilisation de ces médicaments. Comparativement aux grands prescripteurs qui n’ont pas reçu cette lettre, ceux qui l’ont reçu ont réduit de 8,1 % leur recours aux traitements antibiotiques de longue durée et de 6,1 % les coûts associés aux antibiotiques qu’ils prescrivaient (2 écarts statistiquement significatifs).

En 2018, Quality of Care NL a lancé un programme de formation continue en pharmacothérapie afin de fournir des séances en personne dans l’est de la province. Un clinicien responsable fournissait aux cabinets de soins primaires une fiche d’évaluation décrivant en détail leurs pratiques de prescription. L’expérience s’ensuivait d’une formation sur l’optimisation de l’usage des antibiotiques. Des crédits de formation médicale continue étaient offerts pour encourager la participation. En 2020, les séances en personne ont été remplacées par des vidéos ayant pour but d’analyser les fiches d’évaluation et de favoriser la réflexion personnelle sur les habitudes de prescription.

Les patients étaient invités à participer à l’essai EMPOWER randomisé par grappes à leur pharmacie communautaire alors qu’ils renouvelaient leurs ordonnances de benzodiazépines et d’autres sédatifs hypnotiques. Dans le groupe d’intervention, les patients ont reçu de leur pharmacien une brochure sur les méfaits et les bienfaits des benzodiazépines et d’autres sédatifs hypnotiques, ainsi qu’un outil pour en diminuer peu à peu leur usage. 27 % des personnes qui ont reçu la brochure ont cessé d’utiliser des sédatifs contre 5 % des personnes qui ne l’avaient pas reçue. Cette étude a révélé que les patients qui reçoivent directement de l’information sur les risques et les avantages peuvent décider de cesser de prendre des médicaments qui présentent un risque de préjudice. 

Le profil MD Snapshot-Prescribing élaboré par le College of Physicians & Surgeons of Alberta fournit aux médecins un rapport personnalisé sur la quantité de benzodiazépines qu’ils ont prescrites à leurs patients. Plus de la moitié des médecins participants ont indiqué vouloir apporter des changements à leurs pratiques de prescription en fonction de leur profil, et les 2 tiers des répondants ont trouvé l’information sur leur profil de prescripteur utile. 

SaferMedsNL est une campagne provinciale qui réunit des défenseurs des droits des patients, des professionnels de la santé et des universitaires pour sensibiliser la population sur les risques des médicaments sédatifs hypnotiques.

Le programme de surveillance pharmaceutique de Nouvelle-Écosse assure le suivi des médicaments contrôlés délivrés par les pharmacies communautaires, notamment les benzodiazépines, et produit des rapports à ce sujet. Lorsque des préoccupations concernant l’utilisation des médicaments d’un patient sont identifiées, le médecin prescripteur en est informé.

Le programme de surveillance pharmaceutique du Nouveau-Brunswick assure la surveillance de la distribution des benzodiazépines et d’Ativan, entre autres, et est intégré au logiciel de dossier de santé électronique dans le but d’aider les médecins prescripteurs et les pharmaciens à repérer les patients à risque de dépendance.

Le programme Utilisation appropriée des antipsychotiques d’Excellence en santé Canada a été conçu dans le but de trouver des solutions de rechange aux antipsychotiques dans la gestion des comportements réactifs et d’encourager l’utilisation appropriée des médicaments. Dans le cadre de cette initiative, des équipes interdisciplinaires font participer les résidents et leur famille à l’examen de leurs plans de soins et si les antipsychotiques ne sont plus jugés nécessaires, leur administration est abandonnée ou réduite. À l’issue d’une collaboration à l’échelle nationale, cette initiative a pris la forme de collaborations provinciales au Nouveau- Brunswick, à Terre-Neuve-et-Labrador, à l’Île-du-Prince-Édouard et au Québec. Elle a été mise en oeuvre dans plus de 300 établissements de soins de longue durée. Par exemple, au Nouveau-Brunswick, une étude de 2 ans a fait état d’une réduction de plus de 50 % de l’utilisation des antipsychotiques dans 58 centres de soins infirmiers.

L’initiative CLeAR (Call for Less Antipsychotics in Residential Care – Appel à réduire les antipsychotiques dans les soins en établissement) du Conseil sur la sécurité des patients et la qualité des services de santé de la C.-B. accompagne les établissements de soins de longue durée dans la planification et la gestion des soins comportementaux afin de réduire le recours inutile aux antipsychotiques pour gérer les comportements réactifs. Parmi les principales interventions proposées, on trouve des séances d’information et de renforcement des capacités pour les dirigeants et les professionnels de la santé et des plans d’examen des médicaments des patients.

Cet article de 2021 fournit des conseils pour éviter les radiographies thoraciques dans les cas typiques de bronchiolite et des stratégies potentielles d’amélioration de la qualité pour éliminer leur utilisation, y compris par la formation des cliniciens et la communication avec les proches. 

Services de santé de l’Alberta offre une ressource de formation à l’intention des cliniciens sur la gestion de la bronchiolite au service d’urgence et dans les unités de soins aux patients hospitalisés. Cette ressource présente des pratiques exemplaires et des conseils cliniques fondés sur des données probantes pour éviter les radiographies thoraciques dans les cas de bronchiolite. Elle présente aussi des facteurs à considérer pour soutenir la gestion clinique.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni a mis en place un projet d’amélioration de la qualité afin de réduire l’utilisation inappropriée des radiographies thoraciques chez les enfants atteints de bronchiolite. Pour appuyer ses lignes directrices en la matière, le NICE a offert de l’information, notamment pour sensibiliser les cliniciens et le personnel infirmier à la gestion appropriée et inappropriée de la bronchiolite. Après la mise en oeuvre des lignes directrices du NICE, le nombre de radiographies thoraciques pour la bronchiolite est passé de 20 % à 4 % de l’hiver 2014-2015 à l’hiver 2015-2016. 

Des webinaires mensuels, ainsi que des vérifications accompagnées de rétroaction dans 21 hôpitaux américains, ont aidé à réduire les soins non nécessaires chez les enfants de moins de 2 ans hospitalisés pour une bronchiolite. Le nombre de radiographies thoraciques a diminué de 44 % en janvier, en février et en mars 2014 par rapport à la même période en 2013.

La Checklist for Head Injury Management Evaluation Study est fondée sur la Canadian CT head rule (une règle de validation clinique approuvée pour déterminer le besoin de réaliser des examens de TDM de la tête chez les adultes se présentant au service d’urgence pour un traumatisme crânien mineur). La liste de vérification a été élaborée et utilisée au service d’urgence du réseau universitaire de santé de Toronto. Comme les attentes des patients contribuent grandement à la surutilisation des examens de TDM, l’équipe a aussi créé, à partir du matériel fourni par la campagne Choisir avec soin, un document à l’intention des patients. L’intervention a réduit le recours à la TDM de la tête de 14 % en 3 mois et de 8 % en 16 mois. 

Une infographie éducative destinée aux patients a été affichée au mur de 2 salles d’attente de services d’urgence de Calgary et on a pu observer qu’elle favorisait la compréhension des risques et de l’utilisation appropriée de la TDM dans les cas de traumatismes crâniens mineurs64. Dans un sondage qui visait à déterminer si l’infographie avait influé sur les croyances des patients concernant les risques et les avantages de la TDM, 87 % des répondants ont déclaré mieux comprendre dans quels cas un examen de TDM était approprié, 93 % ont indiqué mieux comprendre les risques et 76 % ont indiqué comprendre que leur médecin peut souvent écarter les diagnostics de maladie grave sans examen de TDM.

À Calgary en Alberta, afin de réduire le recours aux tomodensitométries pour les traumatismes craniocérébraux mineurs, une équipe locale a élaboré à l’intention des urgentistes un tableau de bord de vérification et de suivi qui contient des renseignements sur le recours à la tomodensitométrie.

Les essais contrôlés randomisés initiaux démontrant les bienfaits limités de l’arthroscopie du genou ont eu lieu il y a 2 décennies et les études réalisées depuis ne font qu’en confirmer les résultats. En plus des preuves qui se multiplient, l’Arthroscopy Association of Canada a émis un énoncé de position en 2017 et Choisir avec soin, une recommandation en 2018 visant à mettre fin à cette pratique. Les gouvernements ont tenté de décourager le recours à l’intervention en changeant les barèmes d’honoraires — en 2019, par exemple, le ministère de la Santé de l’Ontario a cessé de rembourser les arthroscopies du genou dans le cadre du régime provincial d’assurance maladie, et ce, pour la plupart des patients atteints d’arthrite.

Connu sous l’acronyme QUARISMA, cet essai contrôlé randomisé par grappes incluant une intervention multidimensionnelle d’un an et demi dans 32 hôpitaux du Québec a permis d’obtenir une réduction significative, bien que modeste, du taux de césariennes chez les femmes présentant une grossesse à faible risque. L’intervention comprenait des vérifications des indications de césarienne, des commentaires à l’intention des professionnels de la santé sur leur taux de césariennes et la communication des pratiques exemplaires.

Le Registre et réseau des bons résultats dès la naissance (BORN) est un registre ontarien contenant des données sur les soins périnataux, les nouveau-nés et les enfants. Son rôle est de favoriser la qualité des soins dispensés aux familles dans l’ensemble de la province. BORN Ontario aide les dispensateurs de soins, comme les médecins, les infirmières et les sages-femmes, à faire le suivi des soins offerts aux femmes enceintes et aux nouveau-nés grâce à un tableau de bord qui permet d’effectuer des comparaisons avec le reste de la province et les normes établies. La mise en oeuvre du tableau de bord de BORN Ontario a été associée à une baisse significative du taux de césariennes de convenance répétées avant 39 semaines chez les femmes présentant un risque faible.

La collaboration pour des soins de maternité de qualité en Californie (California Maternal Quality Care Collaborative) utilise la recherche, des trousses d’outils pour l’amélioration de la qualité, des activités collaboratives de sensibilisation à l’échelle de l’État et son centre de données maternelles (qui fournit aux hôpitaux un accès à des données comparatives actuelles) afin d’améliorer les résultats pour la santé des mères et de leur nourrisson. En 2016, elle a publié une trousse d’outils pour soutenir l’accouchement vaginal et réduire le taux de césariennes primaires qui a contribué à faire passer le taux de césariennes de 26,0 % en 2014 à 22,8 % en 2019.

Lancé en 2020 par la campagne Choisir avec soin et la Société canadienne du sang, Transfuser avec soin est un programme d’amélioration de la qualité qui aide les hôpitaux à évaluer leur utilisation des transfusions de globules rouges selon des critères nationaux de pertinence. Un hôpital qui respecte toujours les critères reçoit la désignation Transfuser avec soin. Plus de 240 hôpitaux ont participé au programme, et 110 ont obtenu la désignation. 

Dans le cadre de cette intervention à plusieurs volets, 15 hôpitaux canadiens ont adopté des lignes directrices normalisées pour la transfusion de globules rouges, la formation du personnel et le triage des ordonnances de transfusion, ce qui a permis d’augmenter la proportion d’ordonnances pertinentes sur le plan clinique et d’ordonnances uniques de 12 % et 22 % respectivement.

La Saskatchewan a créé des outils, des recommandations, des lignes directrices, des algorithmes et des vidéos d’aide à la prise de décisions cliniques pour soutenir la gestion des transfusions de globules rouges.

Depuis 2020 et compte tenu du contexte pandémique, des documents détaillés sur le recours approprié aux produits sanguins ont été envoyés aux professionnels de la santé du Québec, comme les ressources Transfuser avec soin de la campagne Choisir avec soin, qui visent à informer les professionnels sur l’utilisation adaptée des transfusions en cas de pénurie. Depuis, cinq hôpitaux du CHU de Québec-Université Laval ont obtenu la désignation « Transfuser avec soin en milieu hospitalier ».

Cette initiative est le fruit d’un partenariat entre Soins communs, le Manitoba et le George & Fay Yee Centre for Healthcare Innovation. En 2015, une équipe multidisciplinaire a réalisé un vaste examen des pratiques préopératoires au Manitoba. Misant sur les résultats de son travail pour obtenir le consensus des intervenants, l’équipe a supprimé les invitations à faire des examens préopératoires de divers formulaires, normalisé les lettres explicatives en soins chirurgicaux et primaires à partir des données probantes qui déconseillent le recours à ce type d’examen, ajouté des outils d’aide aux dossiers médicaux électroniques et a fourni des données sur la performance à l’échelle des médecins dans le cadre d’un processus de vérification et de rétroaction. L’initiative a permis de réduire de 38 % le nombre d’examens diagnostiques préopératoires effectués.