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Nom de la personne-ressource

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Rôle de la personne-ressource

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Nom du médecin responsable

Prénom Nom

Rôle du médecin responsable

Type d’hôpital

Statut pour lequel vous souhaitez poser votre candidature

Niveau « amélioration de la qualité »

Niveau « leadership »

Projets d’amélioration de la qualité (facultatif)

Organization Name

Site(s) Participating

Province

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Prénom Nom

Contact Role

Clinician Lead Name

Prénom Nom

Clinician Lead Role

Type of Hospital

Status Interested in Applying For

Quality Improvement Status

Leadership Status

QI projects to be undertaken (optional)