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Rôle de la personne-ressource

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Nom du médecin responsable

Prénom Nom

Rôle du médecin responsable

Type d’hôpital

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Niveau « amélioration de la qualité »

Niveau « leadership »

Projets d’amélioration de la qualité (facultatif)

Organization Name

Site(s) Participating

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Contact Role

Clinician Lead Name

Prénom Nom

Clinician Lead Role

Type of Hospital

Status Interested in Applying For

Quality Improvement Status

Leadership Status

QI projects to be undertaken (optional)