L’Hôpital St. Michael’s (ou SMH) est un hôpital universitaire du centre-ville de Toronto reconnu pour son innovation en matière de soins, d’enseignement et de recherche axée sur la santé en milieu urbain. SMH est un établissement engagé envers l’amélioration de la qualité des soins, ce qui inclut la lutte à la surutilisation pour laquelle en 2014 il a désigné la D^re Lisa Hicks comme responsable officielle Choisir avec soin. Nommer officiellement une médecin à ce poste a aidé l’hôpital à donner priorité à la campagne et à maintenir le dynamisme du projet depuis quatre ans.

Réduire les analyses d’hémostase de routine aux services des urgences a été l’une des premières initiatives Choisir avec soin de l’hôpital. Même s’ils étaient utilisés accessoirement pour le dépistage des anomalies de la coagulation chez des patients non sélectionnés, les tests de temps de prothrombine (PT) ou de temps de thromboplastine partiel activé (aPTT) n’ont jamais été conçus ni validés pour être utilisés à cette fin. La D^re Michelle Sholzberg, directrice du laboratoire d’hémostase y a vu en 2015 une occasion pour les services des urgences, de la médecine de laboratoire et de l’hématologie de collaborer et de se conformer aux pratiques exemplaires fondées sur des données probantes. En majorité, les analyses de laboratoire demandées par les services des urgences prennent la forme de modèles d’ordonnances standardisées. En présence de tableaux cliniques communs, les infirmières des services des urgences demandent ainsi des analyses tirées de protocoles standardisés. Tous les protocoles de laboratoire du SMH ont été passés en revue et on a décidé qu’aux services des urgences, les tests PT/aPTT seraient éliminés puisqu’en tant qu’analyses de routine ils ne fournissaient pas de renseignements pertinents. Après leur élimination, on a noté une réduction globale de plus de 60 % de ces deux tests. La mesure portait principalement sur le taux mensuel moyen d’analyses pour les tests ciblés et sur le coût des réactifs. De leur côté, les autres paramètres, comme la durée du séjour aux services des urgences et les taux de transfusion, n’ont pas changé. Les taux d’analyses complémentaires ont été évalués avant et après les changements au protocole pour un sous-ensemble d’analyses (PT/aPTT) et se sont révélés stables.

Pour la D^re Hicks, ce type de stratégie est un fruit mûr qui n’a qu’à être cueilli et ses critères d’identification sont simples pour ce type de stratégie facile à implanter pour n’importe quel établissement :

• Il faut disposer de preuves attestant que l’intervention est inutile (c.-à-d., que les préjudices associés à sa surutilisation en surclassent les avantages).
• Ce type de surutilisation doit être répandu (quels en sont les volumes d’utilisation? Vos efforts sont-ils optimisés en modifiant ce procédé plutôt que d’autres?).
• Le problème est corrigible (tenez compte des comportements et des conditions propices à la surutilisation. Il est beaucoup plus facile d’éliminer les ordonnances standardisées et de les simplifier que de réduire les épreuves d’imagerie pour une lombalgie d’origine mécanique).

La révision des modèles d’analyses standardisés aux services des urgences représente une stratégie de changement relativement simple qui peut réduire considérablement les volumes d’analyses sans compromettre les soins aux patients.