Brûlures

Les données dont on dispose n’appuient pas l’utilisation systématique d’une antibioprophylaxie systémique précoce pour la prise en charge des brûlures à la phase aiguë. En plus d’exposer les patients à des effets secondaires, lorsqu’ils ne sont pas indiqués, les antibiotiques favorisent le développement de la résistance aux antimicrobiens et réduisent les options de traitement pour les patients hospitalisés. Les pansements antimicrobiens constituent la norme thérapeutique pour ces patients.

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Dans un contexte de brûlures, la plupart des frottis de plaie indiqueront la présence de bactéries. Il peut s’agir d’organismes commensaux qui ne causent ni infection de plaie ni septicémie et ne justifient pas un traitement. Les antibiotiques systémiques prédisposent à la résistance aux antimicrobiens, sont coûteux et pourraient aussi exposer les patients à des effets secondaires inutiles. Les frottis des plaies de brûlure devraient faire partie, à l’admission, des protocoles standardisés de dépistage des organismes résistants, comme le SARM.

Sources :

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Les produits sanguins sont une ressource limitée. Les transfusions sanguines sont associées à des effets indésirables, tels que réactions transfusionnelles, immunosuppression, lésion pulmonaire et surcharge volémique. Quand l’état des patients ayant subi des brûlures est stable, en l’absence de saignements actifs ou d’ischémie myocardique active, les données actuelles appuient un recours restreint aux transfusions de manière à maintenir un taux d’hémoglobine à plus de 70 g/L. On peut aussi éviter les transfusions superflues en prescrivant et en administrant une unité de culot globulaire à la fois (avec des contrôles sanguins pour vérifier si une autre est indiquée), plutôt que de prescrire d’emblée deux unités.

Sources :

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Les perfusions d’albumine font généralement partie de la stratégie de la phase aiguë de la réanimation dans plusieurs centres des grands brûlés et elles pourraient être associées à l’administration de volumes moindres de cristalloïdes. Les patients qui ont subi de graves brûlures présentent souvent une hypoalbuminémie chronique après la phase de réanimation en raison d’un hypermétabolisme, de pertes liquidiennes et protéiques par les plaies et d’anomalies de la synthèse de l’albumine. Tenter de rétablir les taux d’albumine sériques avec une perfusion continue de solutions d’albumine humaine ne semble pas améliorer les résultats chez les grands brûlés et se révèle coûteux.

Sources :

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Recourir aux opioïdes comme principale, voire comme seule analgésie, est associé à des préjudices, y compris, non seulement un besoin croissant en opioïdes et les importants effets indésirables de ceux-ci (p. ex., nausées, constipation, somnolence), mais aussi à la dépendance au médicament, à son mésusage et à son surdosage. En l’absence de contre-indications, on privilégiera une stratégie analgésique multimodale, incluant l’acétaminophène et les AINS. Il faut également envisager des médicaments ciblant la douleur neuropathique (p. ex., gabapentine, prégabaline, duloxétine, amitriptyline) et des interventions physiques (p. ex., posture, application de froid) et psychologiques (p. ex., distraction, relaxation, méditation) pour contribuer à la santé mentale, réduire l’anxiété et favoriser un sommeil réparateur.

Sources :

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Il est important de vérifier régulièrement l’indication et la posologie des analgésiques et des anxiolytiques (entre autres, des opioïdes et des benzodiazépines) chez les patients sous ventilation mécanique pour des lésions pulmonaires induites par des brûlures. L’administration de doses plus élevées d’opioïdes et de benzodiazépines contribue à retarder l’extubation, pose un risque accru d’infection systémique (incluant la pneumonie associée à la ventilation assistée), de thrombose veineuse profonde, de délire, de prolongement de l’hospitalisation, qui, en retour, entraînent un déconditionnement et des effets psychologiques à long terme.

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Dans les 48 premières heures de l’hospitalisation, tous les patients et/ou leurs mandataires devraient avoir avec l’équipe soignante une discussion concernant le but des soins qui sont prodigués. Cela est particulièrement pertinent chez les grands brûlés, les personnes âgées et dans les cas gravissimes. Les manœuvres ne doivent être appliquées que si elles concordent avec les volontés exprimées au préalable par le patient ou si elles sont dans son intérêt, de l’avis du mandataire et en accord avec l’équipe clinique.

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Les cas de brûlures du deuxième et du troisième degré qui affectent moins de 15 % de la SCT ne requièrent pas de réanimation liquidienne spécifique. Les besoins des patients dont les brûlures affectent moins de 15 % de leur SCT peuvent en général être comblés avec des perfusions intraveineuses de maintien ou un apport liquidien oral seulement. D’autres indications pourraient toutefois justifier un apport liquidien supplémentaire, p. ex., traumatisme concomitant, déshydratation, intoxication à l’alcool ou autres causes de pertes liquidiennes.

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L’équipe médicale devrait revoir régulièrement les indications des prises de sang et des radiographies pulmonaires quotidiennes prescrites d’office à mesure que la situation évolue, surtout en l’absence de changements significatifs de l’état du patient. Plusieurs études ont démontré le rapport coûts:bénéfices d’une telle stratégie qui se révèle avantageux sans compromettre la qualité des soins prodigués.

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Une importante proportion des brûlures au deuxième degré cicatriseront d’elles-mêmes en deux ou trois semaines sans intervention chirurgicale. Une période d’observation d’une semaine ou plus, surtout pour les brûlures moins étendues, laissera à la plaie le temps de montrer des signes de cicatrisation ou une capacité en ce sens. Cela s’applique particulièrement aux brûlures par liquide chaud chez l’enfant, la plus commune des catégories de brûlures. Une approche thérapeutique conservatrice face à ces plaies peut réduire les coûts de santé, le recours aux interventions chirurgicales et l’impact des soins des plaies et de la douleur aux sites de prélèvement des greffons. Les données suggérant qu’une plaie qui cicatrise en trois semaines risque davantage de laisser une cicatrice proéminente qu’une greffe de peau d’épaisseur partielle sont faibles.

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Les données à l’appui d’un recours d’office à l’hydroxycobalamine (HOC) sont faibles et cette dernière pourrait être associée à une insuffisance rénale. Elle peut être administrée dans les centres des grands brûlés pour les brûlures graves par inhalation ou une acidémie métabolique aggravée et non corrigée. Les patients qui présentent un tableau clinique grave par suite d’une brûlure par inhalation et qui ont un long trajet à parcourir pour rejoindre un centre des grands brûlés pourraient être l’exception à cette règle.

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